Niewydolność serca jest jedną z najczęstszych, bezpośrednich przyczyn zgonów. Choć podstawą tej choroby jest dysfunkcja serca, to w jej przebiegu ważną rolę odgrywa również kondycja nerek. – Ważne jest to, ile moczu objętościowo nerki są w stanie wyprodukować. Równie istotny jest skład, czyli jego jakość. Na tej podstawie już po kilku godzinach pobytu chorego w szpitalu jesteśmy w stanie zidentyfikować pacjentów, którzy rokują dobrze lub źle – mówi dr hab. n. med. Jan Biegus. Pochodzący z Wrocławia naukowiec został niedawno uhonorowany prestiżową Nagrodą Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego za efekty badań chorych z niewydolnością serca w połączeniu z analizą funkcjonowania ich nerek. Już znalazły one zastosowanie w praktyce klinicznej.
– Niewydolność serca jest jednym z wiodących schorzeń sercowo-naczyniowych. Szacuje się, że im starsza populacja, tym wyższy odsetek osób z niewydolnością serca, który w grupie powyżej 80. roku życia sięga nawet kilku procent – mówi dr hab. n. med. Jan Biegus, zastępca dyrektora ds. naukowych Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest w stanie dostarczyć odpowiedniej ilości krwi – a więc i tlenu – do narządów i tkanek. W efekcie dochodzi do zaburzenia ich metabolizmu i zmniejszenia wydolności wysiłkowej. Najczęściej wynika to z uszkodzenia mięśnia sercowego. Szacuje się, że w Polsce jest ok. 1 mln chorych z niewydolnością serca, która jest jedną z najczęstszych, bezpośrednich przyczyn zgonów. Do jej głównych objawów należą m.in. duszność, osłabienie, obrzęki kończyn dolnych i zaburzenia rytmu serca.
– Jednym z podstawowych zjawisk, do których dochodzi u pacjentów z niewydolnością serca, są zaburzenia kontroli gospodarki wodno-elektrolitowej. Większość z nich szybko się męczy, zauważa spadek tolerancji wysiłku fizycznego. Po drugie, przybierają na wadze i często pojawiają się obrzęki wokół kostek, później obrzęki sięgające kolan, a czasem nawet i większe. To ma dla pacjentów fundamentalne znaczenie w kontekście jakości ich życia, ponieważ im większe to „przewodnienie”, tym ta jakość gorsza. Przekłada się to też niestety na długość życia. Innymi słowy, im bardziej zaburzona ta gospodarka – tym niestety krócej żyją i częściej przebywają w szpitalach – mówi ekspert z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. – Najczęstszym objawem, który zmusza chorych do pojawienia się w szpitalu, jest właśnie przybranie masy ciała i pojawienie się obrzęków, a równolegle pojawiają się duszności i spadek tolerancji wysiłku fizycznego.
Jak podkreśla, choć podstawą tej choroby jest dysfunkcja serca i układu sercowo-naczyniowego, to w jej przebiegu ważną rolę odgrywają również nerki, które kontrolują gospodarkę wodną organizmu.
– Od dłuższego czasu było wiadomo, że funkcja nerek jest bardzo istotna dla przebiegu tej choroby. Natomiast do tej pory badano tę funkcję nerek głównie poprzez pryzmat zdolności oczyszczania naszej krwi z tzw. produktów przemiany materii – mówi dr Jan Biegus.
Naukowiec z Wrocławia został właśnie uhonorowany prestiżową Nagrodą Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Na podstawie wieloletnich badań chorych z niewydolnością serca, w połączeniu z analizą funkcjonowania ich nerek, opisał mechanizmy, które kontrolują równowagę wodno-elektrolitową w tym schorzeniu, oraz czynniki determinujące kluczowe zjawisko w odwadnianiu pacjentów, czyli zdolność nerek do odpowiadania na leki moczopędne i produkcję moczu. Wykazał także, że stężenie sodu w moczu powinno być jednym z głównych parametrów branych pod uwagę podczas terapii pacjentów z niewydolnością serca – co pokrywa się również z najnowszymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
– Oczywiście ważną rzeczą jest to, ile moczu objętościowo nerki są w stanie wyprodukować. Jednak równie ważny jest skład, czyli nie tylko ilość moczu, ale i jego jakość. Dzięki temu już po kilku godzinach pobytu chorego w szpitalu i po podaniu leku, który ma pobudzić nerki do produkcji moczu, jesteśmy w stanie zidentyfikować pacjentów, którzy rokują dobrze, i tych, którzy rokują źle – mówi dr Jan Biegus.
Jak podkreśla, około 1/4 hospitalizowanych pacjentów z niewydolnością serca to ci, którzy wykazują tzw. odporność na leczenie diuretyczne: mimo podawania leków moczopędnych i pobudzających pracę nerek nie reagują na leczenia tak, jak powinni. To właśnie dla tej grupy pacjentów największe znaczenie mają badania dr. Jana Biegusa, który został wyróżniony przez PTK.
– Jest to nagroda kapituły prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, czyli najwybitniejszych polskich kardiologów. Jest nagrodą indywidualną, ale – co podkreślam – nauka i medycyna są mocno oparte na pracy zespołowej. Nie otrzymałbym tego wyróżnienia, gdyby nie współpraca z moim mentorem, prof. Piotrem Ponikowskim, który jest dla mnie przewodnikiem po świecie kardiologii, i gdyby nie koledzy i koleżanki, z którymi współpracowaliśmy, zbieraliśmy materiał i go analizowaliśmy – podkreśla.
Nagrodzony naukowiec jest związany z Wrocławiem: ukończył tamtejszą Akademię Medyczną, a aktualnie pełni funkcję zastępcy dyrektora ds. naukowych Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Nagroda Prezesów PTK jest przyznawana za oryginalne osiągnięcie naukowe lub nowatorskie rozwiązanie wdrożeniowe w zakresie kardiologii klinicznej lub doświadczalnej. Poza prestiżem ma też wymiar finansowy w wysokości 5 tys. euro. Jej fundatorem jest firma Bayer, która jest również organizatorem kampanii #ThankYouScience. W ramach tej akcji można w social mediach (np. na profilu popularnonaukowym Baylab: www.facebook.com/BaylabPolska/) podziękować naukowcom – w tym także dr. Biegusowi – za ich wkład w rozwój nauki i poprawę jakości życia.
– Mam dużą satysfakcję, ponieważ każdy naukowiec chce, żeby jego prace zostały dostrzeżone i wykorzystane. I mam to szczęście, że rzeczywiście badania nad rolą stężenia sodu w moczu znalazły już bezpośrednie przełożenie na aktualną praktykę kliniczną – mówi dr Jan Biegus.
Komentarze
[ z 6]
Na schorzenia sercowo-naczyniowe choruje coraz więcej Polaków. Z pewnością w dużej mierze odpowiedzialny jest za to styl życia. Niestety pomimo licznych kampanii prozdrowotnych wciąż znaczna część społeczeństwa spożywa niezdrowe jedzenie, a także zapomina o regularnej aktywności fizycznej. Na skutek niewydolności serca, dochodzi do pogłębienia się licznych schorzeń, ponieważ wykonywanie ruchu, który może zapewnić właściwą kondycję jest ograniczony. Bardzo ważne jest aby możliwie wcześnie zacząć dbać o swoje zdrowie. Poprzez działanie profilaktyczne, ryzyko rozwoju bardzo wielu chorób, zwłaszcza tych cywilizacyjnych jest znacznie mniejsze.
Bardzo dobrze, że cały czas trwają badania na temat niewydolności serca. Dzięki temu jakość leczenia, a więc i jakość życia pacjentów z pewnością ulegną poprawie. 25 procent pacjentów o których mowa jest w artykule to bardzo duża grupa osób, która pomimo stosowania różnych generacji leków, nie mogą liczyć na oczekiwany efekt terapii. Lekarze cały czas dążą do tego, żeby pacjenci mogli być leczeni możliwie jak najlepiej, jednak nie zawsze udaje się to osiągnąć. Dzięki temu odkryciu pacjenci z niewydolnością serca, którzy byli odporni na dotychczasowe terapie będą mogli dużo lepiej funkcjonować w codziennym życiu.
Coraz częściej patrzy się na pacjenta całościowo, nie koncentrując się tylko na pojedynczym problemie. Coraz większa liczba specjalistów podchodzi do chorego holistycznie, co moim zdaniem powinno stawać się standardem. Na tym przykładzie, który został opisany widzimy, że to naprawdę ma sens. Przyznawanie nagród wydaje mi się być bardzo dobrym krokiem, ponieważ dzięki temu lekarze mogą zostać wyróżnieni i o ich odkryciach będzie można usłyszeć i przeczytać w większej ilości mediów.
Nie od dziś wiadomo, że oba te narządy ściśle ze sobą korelują, a patologie z nimi związane można przecież zebrać pod pojęciem zespołu sercowo-nerkowego. Nagłe pogorszenie funkcji lub przewlekła dysfunkcja jednego organu może skutkować pogorszeniem funkcji drugiego. Współwystępowanie nieprawidłowości funkcji lub struktury serca i nerek, w którym patologia jednego organu prowadzi do zaburzeń funkcjonowania drugiego określa się mianem zespołu sercowo-nerkowego (CRS, cardio-renal syndrome). W patogenezie powstawania CRS typu 1 największe znaczenie przypisywane jest zaburzeniom hemodynamicznym. Nagłe pogorszenie funkcji serca spowodowane na przykład niedokrwieniem mięśnia sercowego czy arytmią może prowadzić do AKI na drodze kilku złożonych mechanizmów. Gwałtowne zmniejszenie wskaźnika sercowego prowadzi do niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego (arterial underfilling), co skutkuje miedzy innymi zmniejszeniem nerkowego przepływu krwi [9]. W odpowiedzi na hipoperfuzję nerek aktywowany jest układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA). Obok aktywacji osi RAA dochodzi do zwiększenia napięcia układu współczulnego (SNS, sympathetic nervous system) oraz nasilenia produkcji takich substancji rozkurczających naczynia, jak tlenek azotu (NO), adenozyna czy prostaglandyny. W sytuacji obniżenia nerkowego ciśnienia perfuzji angiotensyna II (AII) zwiększa opór tętniczki odprowadzającej nerki. Ma to na celu utrzymanie prawidłowego ciśnienia hydrostatycznego i zapobiegnięcie dalszemu obniżaniu się GFR. Jednocześnie aby zapewnić odpowiednią perfuzję nerek, tętniczka doprowadzająca kłębuszka nerkowego ulega rozszerzeniu za pośrednictwem między innymi prostaglandyn. Dodatkowo w odpowiedzi na hipoperfuzję narządów spowodowaną gwałtownym zmniejszeniem rzutu serca uwalniana jest noradrenalina, która powoduje skurcz zarówno tętniczki doprowadzającej, jak i odprowadzającej kłębuszka nerkowego. W konsekwencji następuje zwiększenie naczyniowego oporu nerkowego oraz zmniejszenie perfuzji nerek. Gdy podstawowe mechanizmy kompensacyjne, takie jak uwalnianie NO, adenozyny oraz prostaglandyn, nie mogą zapewnić stałego poziomu GFR, dochodzi do AKI. Należy również dodać, że AII zwiększa ekspresję endoteliny I w nerkach. Endotelina I jest białkiem prozapalnym, nasilającym procesy włóknienia. Dodatkowo jako substancja silnie kurcząca naczynia krwionośne, zmniejsza przepływ nerkowy, przyczyniając się do powstania AKI. Hipoteza o spadku przepływu nerkowego krwi w wyniku nagłego zmniejszenia rzutu serca nie tłumaczy całkowicie mechanizmu powstawania AKI u pacjentów z ostrą niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (AHFPEF, acute heart failure with preserved ejection fraction) lewej komory (LV, left ventricle) czy dominującą niewydolnością prawej komory (RV, right ventricle). W rejestrze Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) rozpoznanie AKI pojawiało się z podobną częstością zarówno u chorych z zachowaną, jak i obniżoną funkcją skurczową LV. Dane z badania Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catherization Effectiveness (ESCAPE) sugerują, że mechanizm powstawania AKI u chorych z AHF i zachowaną funkcją skurczową LV jest złożony i nie ogranicza się do konsekwencji zmniejszenia rzutu serca oraz nerkowego przepływu krwi. W czasie incydentu AHF dochodzi do uaktywnienia mechanizmów kompensacyjnych nerek, między innymi nadmiernej retencji sodu i wody w organizmie. Hiperwolemia w połączeniu ze zwiększonym ciśnieniem w żyłach nerkowych została po raz pierwszy powiązana z ostrym CRS w pracy Wintona, a następnie potwierdzona w innych publikacjach. Mimo że dokładny mechanizm nie został poznany podwyższenie ciśnienia w żyłach nerkowych może powodować ucisk kanalików nerkowych i prowadzić do zwiększenia ciśnienia przesączu w kanaliku dystalnym kłębuszka nerkowego. W konsekwencji dochodzi do „wycieku” ultrafiltratu do śródmiąższu, obrzęku i niedotlenienia. Dysfunkcja kanalików nerkowych skutkuje nasileniem retencji sodu i wody oraz skurczem tętniczki doprowadzającej kłębuszka nerkowego. Kolejnym elementem uczestniczącym w powstawaniu CRS jest podwyższenie ciśnienia w jamie brzusznej (IAP, intra-abdominal pressure), będące konsekwencją otyłości trzewnej oraz wodobrzusza. Podwyższone IAP (> 8 mm Hg) doprowadza do dysfunkcji narządów jamy brzusznej. Pacjenci z nadciśnieniem wewnątrzbrzusznym charakteryzują się wyższymi wartościami kreatyniny w stosunku do chorych z prawidłowym IAP. Należy zaznaczyć, że obniżenie wartości IAP skutkuje zwiększeniem GFR również u pacjentów, u których obniżenie IAP uzyskano przez paracentezę. Mechanizm łączący dysfunkcję nerek z podwyższeniem IAP nie został całkowicie wyjaśniony. Najpewniej związany jest z opisanym powyżej podwyższeniem ciśnienia wewnątrznerkowego od strony żylnej oraz ciśnienia śródmiąższowego w nerkach. W CHF na skutek hipotensji oraz hipoperfuzji narządów dochodzi do uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych. Należy do nich zaliczyć pobudzenie układu RAA, a także SNS. Dodatkowo dochodzi do nasilenia produkcji wazopresyny, endoteliny oraz peptydów natriuretycznych, w tym peptydu natriuretycznego typu B (BNP, B-type natriuretic peptide). Renina, produkowana w aparacie przykłębuszkowym nerki, katalizuje konwersję angiotensynogenu I w AII przy udziale enzymu konwertującego. Angiotensyna II zwiększa napięcie SNS, unerwiającego zarówno tętniczkę doprowadzającą, jak i odprowadzającą kłębuszka nerkowego. Aktywacja SNS doprowadza do skurczu obu naczyń, co skutkuje obniżeniem GFR. Efektem bezpośredniego wpływu AII na układ sercowo-naczyniowy jest zwiększenie obciążenia wstępnego i następczego serca (zwiększenie retencji sodu i wody w nerkach) skutkujące zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Jak już wspomniano, AII stymuluje ekspresję w nerce białka prozapalnego — endoteliny I. Przez stymulację transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β, transforming growth factor β) oraz transkrypcyjnego jądrowego czynnika κB (NF-κB, nuclear factor κB) endotelina I przyczynia się do zapoczątkowania i podtrzymywania stanu zapalnego w nerce. Dodatkowo aldosteron stymuluje produkcję fibronektyny, co prowadzi do nasilenia procesów włóknienia między innymi w kłębuszkach nerkowych. Kolejnym niekorzystnym efektem działania AII jest aktywacja zredukowanego dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADH, nicotinamide adenine dinucleotide) oraz zredukowanego fosforanu dinukleotydu nikotynamidoadeninowego (NADPH, Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate) — oksydaz prowadząca do produkcji reaktywnych form tlenu (ROS, reactive oxygen species). W CHF utrzymujące się w czasie hipoperfuzja i niedotlenienie powodują nasilenie zjawiska stresu oksydacyjnego w nerce. Konsekwencją tego procesu jest zmniejszenie biodostępności NO i upośledzenie wpływu na śródbłonek naczyń. Stres oksydacyjny aktywuje odpowiedź zapalną przez nasilenie produkcji cytokin prozapalnych, w szczególności interleukiny 1 (IL-1), IL-6 oraz czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α, tumor necrosis factor α). Skutkuje to utrzymywaniem się przewlekłego stanu zapalnego, powodującego postępującą utratę funkcji nerki na drodze toksycznego uszkodzenia. Uważa się, że promocja stanu zapalnego przez wpływ układu RAA może być głównym mechanizmem upośledzającym funkcję nerek u chorych z CHF i zachowaną funkcją skurczową LV. W ostatnich latach coraz więcej uwagi badacze poświęcają niedokrwistości jako ważnemu czynnikowi uczestniczącemu w patofizjologii i progresji niewydolności serca (HF, heart failure) oraz CKD. Etiologia powstawania niedokrwistości u chorych z HF jest wieloczynnikowa. Nadmierna retencja płynów w połączeniu z towarzyszącym obrzękiem przewodu pokarmowego skutkuje zaburzeniami wchłaniania oraz niedoborem żelaza. Nie bez znaczenia jest również niedobór erytropoetyny towarzyszący CKD. W chwili obecnej rola czynników pobudzających erytropoezę w szpiku (ESA, erythropoiesis-stimulating agents) pozostaje kontrowersyjna, głównie ze względów bezpieczeństwa. Mimo początkowo obiecujących wyników badań z użyciem ESA, sugerujących korzyści z korekcji niedokrwistości u pacjentów z CKD wyniki trzech dużych, wieloośrodkowych badań III fazy były rozczarowujące i pozostawiły dużo wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa ich stosowania. W badaniu Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) dowiedziono, że wczesna korekcja niedokrwistości u pacjentów z CKD nie przekłada się na ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjenci z CKD w przebiegu cukrzycy oraz umiarkowanego stopnia niedokrwistością nie odnieśli korzyści z przyjmowania ESA, co więcej mieli istotnie statystycznie większe ryzyko udaru. Podawanie darbepoetyny alfa chorym z CHF nie przyniosło poprawy w zakresie klasy Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association), frakcji wyrzutowej LV ani jakości życia. W związku z tym według aktualnych wytycznych nie zaleca się rutynowego stosowania ESA w celu korekcji niedokrwistości u chorych z CHF. Coraz większe rozpowszechnienie CKD, a także schyłkowej choroby nerek (ESRD, end-stage renal disease) stało się globalnym problemem medycznym oraz epidemiologicznym. Postępująca CKD uznawana jest za niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (CVD, cardiovascular disease). Pacjenci z CKD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem zgonu w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, a przejściowe obniżenie GFR powoduje zwiększone ryzyko rozwoju CVD w obserwacji długoterminowej. U pacjentów z CKD miażdżyca manifestowana jest między innymi zwiększonym odsetkiem ostrych zespołów wieńcowych, chorobą naczyń obwodowych oraz niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego. Badania sugerują, że pacjenci zarówno w początkowym okresie CKD, jak i z ESRD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem istotnej angiograficznie choroby wieńcowej. Co więcej badacze obserwowali częstsze występowanie istotnej angiograficznie choroby wieńcowej u bezobjawowych pacjentów z ESRD. Wraz z pogarszającą się funkcją nerek rośnie w ustroju stężenie cytokin prozapalnych oraz aminokwasów, takich jak homocysteina czy dimetyloarginina. Dimetyloarginina blokuje powstawanie NO w komórkach śródbłonka, przez co doprowadza do jego dysfunkcji, skurczu naczyń krwionośnych oraz nasilenia miażdżycy. Zwiększona ilość homocysteiny w organizmie pacjentów przewlekle dializowanych została powiązana ze zwiększoną śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych, a także w przebiegu incydentów zakrzepowych na tle miażdżycowym. Obserwowana u pacjentów z ESRD nadczynność przytarczyc w połączeniu z insulinoopornością, nasilonym stresem oksydacyjnym, dyslipidemią oraz brakiem równowagi wapniowo-fosforanowej powoduje nasilone wapnienie naczyń krwionośnych oraz włóknienie mięśnia sercowego. Częstymi powikłaniami u pacjentów z zaawansowaną CKD są przerost lewej komory (LVH, left ventricular hypertrophy) oraz upośledzenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego. Co więcej częstość tych powikłań wzrasta wraz z progresją choroby nerek. Do czynników, które przyczyniają się do powstania LVH u pacjentów z CKD należą nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, a także nadmierna retencja płynów. Mechanizmy prowadzące do rozwoju kardiomiopatii nie zostały do końca poznane, jednak coraz więcej dowodów wskazuje na bezpośredni, niekorzystny wpływ toksyn mocznicowych na struktury serca. Wiele z nich to substancje niepolarne, silnie łączące się z białkami, dlatego możliwości ich usuwania z organizmu podczas zabiegu tradycyjnej hemodializy są ograniczone. Należy również podkreślić, że nadciśnienie tętnicze oraz nasilona miażdżyca sprzyjają powstawaniu przerostu kardiomiocytów, co skutkuje zwiększeniem masy lewej komory (LVM, left ventricle mass), zwiększeniem jej grubości oraz zmniejszeniem podatności. W odpowiedzi na zwiększenie grubości ścian LV dochodzi do powstania „deficytu” naczyń krwionośnych, wtórnego włóknienia mięśnia sercowego oraz dalszego kompensacyjnego przerostu. Wczesna diagnoza ma podstawowe znaczenie w terapii CRS. Niestety, nie jest ona możliwa przy użyciu tradycyjnych markerów uszkodzenia nerek i serca, jak stężenie kreatyniny oraz troponin sercowych. W obecnej praktyce klinicznej brakuje czułych, swoistych i powszechnie dostępnych markerów do precyzyjnej oceny uszkodzenia funkcji nerek. Podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy po zadziałaniu czynnika uszkadzającego nefrony następuje średnio po 24–48 godzinach, co zdecydowanie opóźnia rozpoznanie AKI. Wczesna diagnoza ma podstawowe znaczenie w terapii CRS. Niestety, nie jest ona możliwa przy użyciu tradycyjnych markerów uszkodzenia nerek i serca, jak stężenie kreatyniny oraz troponin sercowych. W obecnej praktyce klinicznej brakuje czułych, swoistych i powszechnie dostępnych markerów do precyzyjnej oceny uszkodzenia funkcji nerek. Podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy po zadziałaniu czynnika uszkadzającego nefrony następuje średnio po 24–48 godzinach, co zdecydowanie opóźnia rozpoznanie AKI. Leczenie pacjenta z rozwiniętym CRS nadal pozostaje wyzwaniem dla klinicysty. Obecnie nie ma ściśle określonych wytycznych, jak należy postępować w codziennej praktyce. Jednocześnie pacjenci z upośledzoną funkcją nerek, ze względów bezpieczeństwa, wykluczani są z większości dużych badań klinicznych. Diuretyki odgrywają kluczową rolę w terapii CRS i jego powikłań, takich jak podwyższenie ciśnienia żylnego oraz zwiększone IAP. Leki moczopędne obniżają ciśnienie napełniania LV i zmniejszają nasilenie objawów HF. Jednak rola diuretyków w leczeniu pacjentów z CRS pozostaje kontrowersyjna. Zbyt duże dawki mogą doprowadzić do zaburzeń elektrolitowych, hipowolemii i pogorszenia funkcji nerek. Częściej dotyczy to osób starszych i z wyjściowo mniejszymi wartościami klirensu kreatyniny. W HF konieczne jest stosowanie większych dawek diuretyków tak, aby mimo nieadekwatnego krążenia wystarczająca ilość leku dotarła do cewek nerkowych. Ponieważ okres półtrwania furosemidu wynosi 6 godzin, lek musi być stosowany co najmniej dwa razy dziennie. Do najczęstszych przyczyn oporności na diuretyki należą: zbyt mała dawka leku, zaburzenia wchłaniania leków podawanych doustnie, zmniejszenie sekrecji leku do moczu pierwotnego oraz zwiększenie wychwytu sodu w części nefronu niewrażliwej na leki moczopędne. Bardzo długo uważano, że podawanie furosemidu w ciągłym wlewie dożylnym jest bardziej efektywnym sposobem forsowania diurezy u chorych z objawami retencji płynów. Jednak w randomizowanym badaniu Diuretics Optimisation Strategies Evaluation in Heart Failure (DOSE-HF) nie wykazano istotnej różnicy w funkcji nerek oraz nasileniu objawów u pacjentów, którym podawano furosemid w bolusie w stosunku do chorych otrzymujących lek we wlewie ciągłym. Torasemid jest diuretykiem pętlowym zmniejszającym objętość płynu pozakomórkowego oraz obniżającym ciśnienie tętnicze u pacjentów z CKD. Dodatkowo charakteryzuje się największą biodostępnością po podaniu doustnym u chorych z zaawansowaną CKD. Wyniki badań wykazały, że torasemid ma potencjalnie ochronny wpływ na mięsień sercowy przez hamowanie toczących się w nim procesów włóknienia. Dodatkowo wskazują na szczególny profil bezpieczeństwa torasemidu w porównaniu z furosemidem. Szczególnie ciekawe wydaje się badanie Torasemide In Congestive Heart Failure (TORIC), w którym porównano efektywność leczenia moczopędnego w grupie 1377 chorych z CHF w klasie II–III według klasyfikacji NYHA. W badaniu potwierdzono wysoką efektywność i dobrą tolerancję leczenia torasemidem pacjentów z zastoinową HF. Aminy presyjne są stosowane u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction) oraz hipotonią. W przypadku ciśnienia skurczowego poniżej 80 mm Hg można stosować dopaminę we wlewie dożylnym w dawkach zapewniających powrót ciśnienia systemowego gwarantującego odpowiednią perfuzję nerkową. Nie udowodniono skuteczności dopaminy podawanej w małych dawkach w poprawie czynności nerek, a jej podawanie u chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym nie jest wskazane. U chorych z CRS opornym na farmakoterapię alternatywnym sposobem leczenia jest zastosowanie zabiegu ultrafiltracji (UF). W trakcie UF w odpowiedzi na gradient ciśnienia przezbłonowego odbywa się usuwanie wody osocza z pełnej krwi przez błonę półprzepuszczalną. Ciśnienie to generowane jest przez siły Starlinga, na które składa się ciśnienie hydrostatyczne w przedziale krwi i ultrafiltratu oraz ciśnienie onkotyczne generowane przez białka osocza. Metoda ta coraz częściej stanowi uzupełnienie tradycyjnego leczenia moczopędnego lub nawet je zastępuje. Jej przewaga nad leczeniem farmakologicznym wynika z łatwiejszego kontrolowania zaburzeń elektrolitowych. Mimo znacznego stopnia odwodnienia metoda zapewnia prawidłowe wypełnienie naczyń przez mobilizację płynów z obrzęków. Badanie The Ultrafiltration Versus IV Diuretics for Patients Hospitalised for Acute Decompensated Congestive Heart Failure (UNLOAD) było pierwszym randomizowanym badaniem służącym porównaniu UF ze standardowym leczeniem diuretycznym. W badaniu tym usunięcie nadmiaru sodu i wody za pomocą UF w porównaniu z leczeniem moczopędnym wiązało się z większą redukcją masy ciała i utratą płynu już po 48 godzinach leczenia. Dodatkowo obserwowano odległe korzyści w postaci zmniejszenia liczby hospitalizacji oraz dni spędzonych w szpitalu podczas 3-miesięcznej obserwacji. Stosowanie leków blokujących układ RAA zmniejsza śmiertelność w przebiegu CHF. Ponadto leki te zapobiegają progresji CKD u chorych z cukrzycą. Leki blokujące układ RAA powinny być stosowane u chorych z CRS w sposób ciągły. Należy rozpoczynać leczenie od najmniejszej dawki leku pod ścisłą kontrolą stężenia kreatyniny. Monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy jest szczególnie ważne w przypadku chorych odwodnionych. Jeżeli leki moczopędne nie mogą być odstawione z powodu nawracających objawów HF, należy zaakceptować pewnego stopnia podwyższenie parametrów mocznicowych w trakcie stosowania leków blokujących układ RAA. Niewielkie podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy, jeśli jest stabilne i nie stwierdza się hiperkaliemii, nie powinno niepokoić. Jeśli jednak obserwuje się stałe podwyższanie parametrów mocznicowych, należy rozważyć zaprzestanie stosowania leków blokujących układ RAA. Badanie Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES) potwierdziło niskie ryzyko wystąpienia hiperkaliemii podczas stosowania spironolaktonu u chorych z HF oraz CKD. Ryzyko upośledzenia funkcji nerek rośnie u osób starszych, przyjmujących przewlekle niesteroidowe leki przeciwzapalne, tiazydy, leki beta-adrenolityczne czy amiodaron. Ponadto ryzyko upośledzenia funkcji nerek jest większe u osób z niedowagą oraz leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych. Nadmierna aktywacja SNS jest powszechna w HF oraz CKD. Leki beta-adrenolityczne pozwalają na zmniejszenie odpowiedzi ze strony SNS, co jest kluczowe w zapobieganiu progresji tych schorzeń. Lekiem, który ma udowodniony pozytywny wpływ na funkcję nerek u chorych z HF i CKD jest karwedilol Zespół sercowo-nerkowy wyodrębniono ze względu na częste występowanie oraz znaczenie kliniczne. Obecnie nie są znane wszystkie interakcje zachodzących miedzy nerkami i sercem. Opublikowano wiele prac opisujących liczne teorie próbujące wytłumaczyć złożoną patogenezę tego zespołu. Niezmienny pozostaje fakt, że upośledzona funkcja nerek u pacjenta z CHF jest niezależnym czynnikiem złego rokowania. ( publikacja: p. Kamila Lachowska, Marcin Gruchała)
Dzięki leczeniu inwazyjnemu kardiologia coraz lepiej radzi sobie z zawałami serca, co paradoksalnie wpływa na wzrost odsetka przewlekłych chorób serca, takich jak niewydolność serca. Ostatnie szacunki mówią, że w Polsce na niewydolność serca cierpi aż 1 mln 300 tys. osób. Niestety, zajmujemy też niechlubne pierwsze miejsce wśród 37 krajów wysokorozwiniętych pod względem liczby chorych hospitalizowanych z powodu tej choroby. Czy mamy szanse na poprawę sytuacji pacjentów? Większość Polaków kojarzy choroby serca głównie z zawałami, będącymi pokłosiem choroby niedokrwiennej serca. Tymczasem, mniej spopularyzowana, niewydolność serca jest drugą w kolejności schorzeń sercowo-naczyniowych przyczyną zgonów. Rzeczywiście, świadomość społeczna w odniesieniu do zawału serca i choroby niedokrwiennej (wieńcowej) jest już znaczna. Ludzie kojarzą, że w przypadku zawału czas podjęcia leczenia ma decydujące znaczenie, znają też charakter tej dolegliwości, kojarzącej się z bólem w klatce piersiowej. Natomiast świadomość innych chorób serca jest dużo mniejsza. Przed kilkudziesięciu laty jeszcze nie potrafiliśmy skutecznie leczyć zawału serca, wielu pacjentów umierało we wczesnej jego fazie lub później z powodu powikłań. Obecnie mając do dyspozycji leczenie inwazyjne, znacząco zmniejszyliśmy zarówno wczesną, jak i późną umieralność. Coraz więcej osób przeżywa ostrą fazę zawału, ale choroba wieńcowa jest chorobą przewlekłą i u wielu osób toczy się pomimo leczenia. W rezultacie pojawiają się kolejne zmiany w naczyniach wieńcowych i niedokrwienie mięśnia serca okresowo tzw. nieme, to znaczy, że niedające objawów. Niestety, powtarzające się epizody niedokrwienia, stany zagrożenia zawałem serca, prowadzą do uszkodzenia mięśnia serca i po latach dochodzi do rozwoju niewydolności serca. Choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą przyczyną niewydolności serca, ale może do niej dojść w przebiegu każdej choroby serca, również nadciśnienia tętniczego, wady serca, zaburzeń rytmu, zapalenia mięśnia serca.
Niewydolność serca to stan wywołany nieprawidłową budową lub czynnością serca, co doprowadza do niewystarczającego przepływu krwi w organizmie. Do częstych przyczyn niewydolności serca należą zawał serca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), choroby zastawek serca. Mimo anatomicznego oddalenia w organizmie człowieka serce i nerki są ze sobą bardzo związane pod względem wykonywania swojej pracy. Niewydolność serca wywiera niekorzystny wpływ na czynność nerek. Z drugiej strony, pogorszenie czynności nerek powoduje lub pogłębia nieprawidłowe działanie serca i układu krążenia. Zmniejszenie wyrzutu krwi przez serce o 15-20% powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki o blisko 50%. Kłębuszki nerkowe są bardzo wrażliwe na niedotlenienie i tym samym nawet niewielkie zmniejszenie dopływu krwi może wywołać ostrą niewydolność nerek. Występuje wówczas zmniejszenie tzw. przesączania kłębuszkowego (wartości GFR) co objawia się zmniejszeniem ilości wydalanego moczu i narastaniem obrzęków ciała. Upośledzona czynność nerek u chorych z niewydolnością serca znacząco pogarsza rokowanie i zwiększa ryzyko zgonu. Niewydolność nerek wymaga innego podejścia w planowaniu leczenia niewydolności serca gdyż wzrasta ryzyko działań niepożądanych leków stosowanych w terapii i wymagane jest dostosowanie ich dawek do pracy nerek. Część leków powinna zostać zmieniona na inne. Zalecane jest aby pacjenci, leczący się kardiologicznie z powodu niewydolności serca, mieli okresowo oznaczaną kreatyninę i mocznik we krwi, obliczaną wartość GFR oraz wykonywane badanie ogólne moczu i poziom albuminy w moczu.