Komentarz dr hab. med. Maciej Sterliński prof. Instytutu Kardiologii w Warszawie, Przewodniczącego Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W obliczu rosnącej zapadalności na różnego rodzaju arytmie szczególne znaczenie ma migotanie przedsionków. Jest to arytmia, której występowanie wzrasta wraz z wiekiem i u seniorów stanowi problem społeczny. Migotanie przedsionków niesie szereg zagrożeń: w istotny sposób zwiększa zarówno ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych, w tym udaru mózgu, jak i ryzyko rozwoju niewydolności serca. Jest stanem, który w sytuacjach związanych z wyjściowo już obciążonym układem krążenia, może bardzo niekorzystnie wpływać na odległe rokowanie. Niestety, migotanie przedsionków często bywa bezobjawowe i stanowi poważne wyzwanie nie tylko terapeutyczne, ale przede wszystkim diagnostyczne.

Walka z migotaniem przedsionków stanowi obecnie duży cel strategiczny nie tylko środowiska rytmu serca, ale prawdopodobnie całego środowiska kardiologicznego. Ze względu na powszechność i pozorną „niewinność” rozpoznania, współpraca pacjenta, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, kardiologów i lekarzy innych specjalności jest bardzo ważna. Znaczącą częścią sukcesu jest wczesne postawienie właściwego rozpoznania. Działania Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kierujemy więc nie tylko w stronę podtrzymania, czy jak najlepszego stosowania bardzo zaawansowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych, ale przede wszystkim w stronę edukacji pacjentów i ich bliskich, osób znajdujących się w grupach ryzyka wystąpienia arytmii oraz wczesnej identyfikacji pacjentów, szczególnie z napadową formą migotania przedsionków.

Jeżeli bowiem mamy pacjenta, u którego migotanie przedsionków jest stałe, możemy je bardzo łatwo zidentyfikować. Jeżeli mamy pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków, z prawa Murphy'ego wiadomo, że arytmia wystąpi zazwyczaj wtedy, kiedy w pobliżu nie ma nikogo, a do najbliższej przychodni jest daleko. W praktyce oznacza to potrzebę zastosowania długotrwałych technik rejestracji EKG o dużej czułości.

Koncentrujemy się więc na tym, jak pacjentom z grup podwyższonego ryzyka migotania przedsionków zapewnić możliwości doraźnej, pilnej diagnostyki w przypadku wystąpienia takich incydentów. W arsenale mamy zarówno podstawowe badania holterowskie o różnym zakresie czasowym, jaki i różnego rodzaju długookresowe rejestratory arytmii. Metody dobiera się zawsze indywidualnie.

Innowacyjne badania, elektronika i mikroelektronika rozwijają się bardzo szybko. Wydaje się, że wkrótce dostępny będzie szereg prostych i zupełnie naturalnych w codziennym użyciu urządzeń, które będą mogły rejestrować, analizować i ostrzegać, gdy migotanie przedsionków wystąpi. To ważny i bardzo potrzebny kierunek rozwoju badań w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii, ponieważ według szacunków dotkniętych tą arytmią może być nawet 10% osób po 70-tym roku życia. Polskie społeczeństwo się starzeje, odsetek ten będzie więc rósł – indywidualne, spersonalizowane podejście do diagnostyki i terapii oraz dostęp do nowoczesnych metod leczenia arytmii jest celem i koniecznością.

Dłuższe życie polskich pacjentów to również coraz liczniejsze arytmie i liczniejsze schorzenia im towarzyszące. Wymaga to od nas, lekarzy, coraz większej indywidualizacji w doborze metod diagnostycznych i terapeutycznych. Równie ważna jest także współpraca – pomiędzy specjalistami, lekarzami rodzinnymi, pielęgniarkami, technikami i fizjoterapeutami, ale i przedstawicielami agend rządowych. Podobnie wzrastać powinna skala wdrożeń nowych technologii, ale ta – koniecznie na równi z działaniami edukacyjnymi i świadomościowymi skierowanymi do pacjentów.

Arytmie 2019 – gdzie jesteśmy?

W rok 2019 w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii weszliśmy z istotnym dorobkiem dokonań ostatniej dekady. W ciągu ostatnich dziesięciu lat pozycja Polski w zakresie wykorzystania nowoczesnych technologii znacząco wzrosła i jest dziś porównywalna, a nawet niekiedy wyższa od średniego poziomu innych krajów Europy.

Poziom wykorzystania nowych technologii jest szczególnie wysoki w przypadku wszczepień kardiowerterów-defibrylatorów i urządzeń do terapii resynchronizującej. Polska utrzymuje się na poziomie średniej krajów zrzeszonych w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym, jeżeli chodzi o liczbę zabiegów ablacji podłoża złożonych arytmii i ablacji migotania przedsionków, choć trzeba podkreślić, że w zakresie tych zabiegów obserwuje się w naszym kraju niezwykle dynamiczny przyrost wykonywanych corocznie najtrudniejszych procedur.

W 2018 roku wielu ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego współpracowało z przedstawicielami agend rządowych, wśród nich przede wszystkim z: Ministerstwem Zdrowia, Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i Narodowym Funduszem Zdrowia. Wymiana opinii, analiz i rekomendacji dotyczyła nie tylko wdrażania i oceny nowych procedur, ale także analizy zastosowania procedur dostępnych od wielu lat pod kątem optymalizacji ich wykonania, dostępności i kosztów.

Badaliśmy przebiegi realizacji świadczeń w ośrodkach referencyjnych, analizowaliśmy zalety i problemy poszczególnych procedur z punktu widzenia eksperckiego. Nasza współpraca pokazała różne perspektywy, ale jeden wspólny cel, widziany oczami pacjentów, klinicystów i polskiego systemu ochrony zdrowia. Dzięki interdyscyplinarnym, rzetelnym i pogłębionym analizom w zakresie potrzeb i możliwości można podejmować mądre decyzje i oferować pacjentom świadczenia, które są najbardziej potrzebne i przyniosą największą korzyść kliniczną.

Co nas czeka?

Początek 2019 roku przyniósł rozstrzygnięcie jednego z dwóch ważnych procesów legislacyjnych dotyczących wprowadzania do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych procedur z zakresu zaburzeń rytmu serca. Na listę świadczeń wprowadzono implantację i wymianę całkowicie podskórnego kardiowertera-defibrylatora - metodę stosowaną u wybranych pacjentów z różnymi ograniczeniami dla metody klasycznej.

Drugi proces jest związany z telemonitorowaniem wszczepialnych urządzeń, o którym środowisko rytmu serca od lat mówiło w kontekście braku jego powszechnej dostępności dla polskich pacjentów. Telemonitoring urządzeń wszczepialnych od kilku czy wręcz kilkunastu lat jest dostępny w wielu krajach europejskich – powinien być dostępny także dla pacjentów w Polsce. Mamy nadzieję, że proces oceny i wprowadzania tego świadczenia zakończy się w 2019 roku.

Ocenie agend rządowych oraz ekspertów - klinicystów podlegają także inne nowoczesne metody diagnostyki i terapii arytmii, wśród nich między innymi: bezelektrodowy stymulator serca, urządzenie do modulacji siły skurczu mięśnia sercowego, wszczepialny rejestrator arytmii.