Z raportu NIK i Państwowej Inspekcji Pracy wynika, że brakuje rozwiązań prawnych pozwalających skutecznie kontrolować, czy lekarze medycyny pracy i pracodawcy zapewniają pracownikom odpowiednie badania profilaktyczne.
Taka sytuacja powoduje - z jednej strony - większe ryzyko niezapewnienia pracownikom badań lekarskich adekwatnych do zagrożeń dla ich zdrowia i życia występujących w miejscu pracy; z drugiej - pracodawcy nie otrzymują pełnej informacji o przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na określonych stanowiskach.
Pracodawca ma obowiązek objęcia pracowników profilaktyczną opieką zdrowotną. Nie wolno dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym stanowisku. Pracodawca nie ma jednak obowiązku przechowywania w aktach osobowych pracownika kopii skierowania na badania. Uniemożliwia to inspektorom pracy zweryfikowanie, czy pracodawca zawarł w skierowaniu wyczerpujące informacje o występujących na stanowisku pracy czynnikach szkodliwych dla zdrowia, aktualnych wynikach ich badań i pomiarów oraz warunkach uciążliwych - podkreślono w raporcie.
Ponadto najczęściej stwierdzanymi nieprawidłowościami były: wykonywanie przez lekarzy badań bez skierowania lub na podstawie skierowania niezawierającego wymaganych informacji o zagrożeniach dla zdrowia i życia występujących na stanowisku pracy, zawężanie zakresu tych badań oraz nieprawidłowe wyznaczanie terminu kolejnych badań. Lekarze profilaktycy nie wizytowali też stanowisk pracy.
Kontrolerzy zwracają ponadto uwagę na nieprecyzyjne przepisy dotyczące możliwości kontrolowania przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy prawidłowości umów, na których podstawie lekarze wykonują badania profilaktyczne. Przepisy nie określają też jednolitych dla całego kraju, szczegółowych zasad wykonywania kontroli podstawowych jednostek służby medycyny pracy.
Według NIK i PIP ustawa o służbie medycyny pracy powinna zostać znowelizowana m.in. o przepis wskazujący wprost, że kontrola wojewódzkich ośrodków medycyny pracy obejmuje także sprawdzenie prawidłowości umów, na których podstawie lekarze wykonują badania profilaktyczne. Ujednolicone powinny też zostać zasady wykonywania kontroli przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy.
Komentarze
[ z 2]
Zdecydowanie jestem za znowelizowaniem tej ustawy!
Jak podaje w swojej publikacji p. Jerzy Kopias, w praktyce sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami powinno się odbywać w zgodzie zarówno z normami zawartymi w wielu aktach prawnych, które odnoszą się do tej opieki, jak i – szerzej – z zawodowymi etykami grup społeczno-zawodowych będących adresatami tych norm. Normą bezwzględnie obowiązującą jest adresowany do pracodawców przepis zawarty w art. 229 § 4 Kodeksu pracy, który nie pozwala pracodawcy dopuszczać do pracy pracownika, który nie ma aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Przepis ma zastosowanie zarówno do pracowników przyjmowanych do pracy, którzy powinni być poddani wstępnym badaniom lekarskim, jak i pracowników kontynuujących pracę (badania okresowe) oraz pracowników po wracających do pracy po okresie absencji chorobowej dłuższej niż 30 dni (badania kontrolne). Normy uzupełniające – precyzujące procedurę kierowania kandydatów do pracy i/lub pracowników na badania lekarskie – zawarte są w przepisach ustawy o służbie medycyny pracy (SMP) oraz przywołanym wyżej rozporządzeniu. Przepisy te stanowią, że badania wstępne, okresowe i kontrolne pracowników oraz inne świadczenia zdrowotne są wykonywane na podstawie pisemnej umowy zawartej co najmniej na rok przez pracodawcę (zleceniodawcę) z jednostką podstawową służby medycyny pracy (zleceniobiorcą). Oznacza to, że każdy pracodawca musi zawrzeć taką umowę, ponieważ ustawodawca (przepisem art. 12 ustawy o SMP) nie dopuszcza innego sposobu wywiązywania się przez pracodawców z obowiązku zorganizowania i opłacania obligatoryjnych badań lekarskich pracowników. Umowę pracodawca może zawrzeć jedynie z takim podmiotem leczniczym, który jest jednostką SMP, tj. jednostką, w której ramach funkcjonuje co najmniej jeden lekarz uprawniony do wykonywania badań profilaktycznych pracowników. Pracodawca jest też zobowiązany do wydania kandydatowi do pracy i pracownikowi skierowania na profilaktyczne badania lekarskie. Zakres informacji, jakie powinny być zawarte w skierowaniu, jest ściśle określony. Wśród tych informacji do najistotniejszych – w kontekście dokonania przez lekarza właściwej oceny ryzyka zdrowotnego i zaplanowania odpowiedniego zakresu badań – należą dane o czynnikach szkodliwych dla zdrowia i warunkach uciążliwych, jakie występują na stanowisku/stanowiskach pracy podopiecznego. W przypadku czynników szkodliwych pracodawca jest zobowiązany podać aktualne wyniki badań i pomiarów tych czynników, wykonanych na wskazanych stanowiskach. Określona wyżej procedura – wskazująca na podstawowe obowiązki pracodawcy w zakresie zapewnienia pracownikom profilaktycznej opieki zdrowotnej (najczęściej ograniczonej do przeprowadzania badań lekarskich pracowników) – powinna być, jako należąca do prawa pracy, przedmiotem kontroli prowadzonej przez Państwową Inspekcję Pracy (PIP). Niestety – wbrew postanowieniom art. 9 § 1 Kodeksu pracy (w którym wyraźnie do prawa pracy zalicza się nie tylko przepisy samego Kodeksu pracy, ale także przepisy innych ustaw i aktów wykonawczych określających prawa i obowiązki pracowników i pracodawców) – PIP skłonna jest posiłkować się raczej zawężoną interpretacją pojęcia „prawo pracy”. Od wielu bowiem lat, mimo zgłaszania takiej potrzeby przez członków Rady Ochrony Pracy reprezentujących Polskie Towarzystwo Medycyny Pracy, PIP nie podejmuje się kontroli pracodawców w zakresie posiadania przez nich pisemnych umów z jednostkami SMP, czyli kontroli wypełniania obowiązku zapisanego w ustawie o służbie medycyny pracy. W przeszłości zagadnienia dotyczące profilaktycznych badań pracowników nie były przedmiotem regularnych kontroli prowadzonych przez inspektorów PIP. Dopiero w roku 2012 na terenie działania wszystkich okręgowych inspektoratów pracy wprowadzono temat kontrolny „Profilaktyczne badania lekarskie”, który był kontynuowany w roku 2013. Jak już jednak wspomniano, PIP nie kontroluje całej procedury związanej z badaniami profilaktycznymi pracowników. Przedmiotem kontroli były głównie dane zawarte w aktach osobowych pracowników, a mianowicie: n czy znajduje się tam aktualne zaświadczenie lekarskie, n czy zaświadczenie jest wydane na właściwym druku, określonym przepisami, n czy zaświadczenie wydał lekarz uprawniony do wykonywania tych badań, tj. lekarz wpisany do prowadzonego przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne, n czy zaświadczenie jest kompletne, a szczególnie, czy zawiera datę następnego badania. W roku 2012 i pierwszej połowie 2013 inspektorzy PIP przeprowadzili łącznie 4542 kontroli przestrzegania przez pracodawców przepisów dotyczących profilaktycznych badań lekarskich pracowników. Kontrolą objęto 4525 zakładów pracy z różnych branż, w tym charakteryzujących się – jak przetwórstwo przemysłowe i budownictwo – znacznym nasileniem zagrożeń dla zdrowia pracowników. Wśród kontrolowanych zakładów dominowały mikroprzedsiębiorstwa (do 9 zatrudnionych) i firmy małe, zatrudniające 10–49 pracowników. Wyniki kontroli przedstawiciel PIP przedstawił na posiedzeniu ROP w dniu 22 października 2013 r. Materiał pokontrolny z roku 2012 ujawnia naruszanie przepisów dotyczących wstępnych badań lekarskich przez 44,8% pracodawców. W roku 2013 skala uchybień wzrosła do 45,9%. Najgorzej sytuacja przedstawiała się w zakładach zatrudniających 1–49 pracowników (szczególnie w bardzo małych zakładach, zatrudniających do 9 pracowników). Naruszanie przepisów w zakresie okresowych badań lekarskich stwierdzono u 47% pracodawców kontrolowanych w 2012 r. W roku 2013 nieprawidłowości ujawniono u nieco mniejszej liczby pracodawców (44,4%), ale dotyczyły one większego odsetka pracowników. Mniej naruszeń (u około 16% pracodawców) dotyczyło kontrolnych badań lekarskich. W związku ze stwierdzonymi naruszeniami przepisów na 590 osób PIP nałożyła grzywny w drodze mandatów karnych w łącznej wysokości 679,5 tys. zł. Wobec 446 osób zastosowano środki oddziaływania wychowawczego. Do sądów skierowano 57 wniosków o ukaranie sprawców wykroczeń. Opisaną wyżej ogromną skalę zaniechań i zaniedbań w realizowaniu przez pracodawców zadań z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi stwierdzono w ramach kontroli zakładów, których – o czym należy pamiętać – nie można traktować jako reprezentatywnej próby działających w kraju przedsiębiorstw. Liczba firm w Polsce jest, w zależności od źródła, różnie szacowana. Dane Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) nie wskazują bezpośrednio na strukturę tych podmiotów gospodarki narodowej, które – będąc pracodawcami – są adresatami prawa pracy, w tym przepisów dotyczących opieki zdrowotnej nad pracownikami. Obrazując strukturę podmiotów gospodarki narodowej według wielkości zatrudnienia, GUS posługuje się kategorią „0–9” zatrudnionych, w której dominują osoby pracujące na własny rachunek (kategoria „1–9” w badaniach GUS nie istnieje). Taka sytuacja bardzo utrudnia możliwość udzielenia precyzyjnej odpowiedzi na pytanie o liczbę funkcjonujących w Polsce pracodawców, a tym samym liczbę i strukturę podmiotów zobowiązanych do kierowania pracowników na profilaktyczne badania lekarskie. Strukturę tę można jednak odtworzyć w drodze kojarzenia informacji z różnych źródeł, m.in. danych Centralnego Ośrodka Informacji Gospodarczej i GUS. Wyniki takich zabiegów wskazują, że podmioty zatrudniające do 9 pracowników stanowią 67,5%, zatrudniające 10–49 pracowników – 27,3%, 50–249 pracowników – 4,5%, a największe (250 pracowników i więcej) – 0,7%. W grupie zakładów kontrolowanych przez PIP firmy zatrudniające do 9 pracowników stanowiły niewiele ponad 46%, a pozostałe odpowiednio: 37,6%, 12,9% i 3,2%. Struktura zakładów pracy kontrolowanych przez PIP w 2012 r. i pierwszym półroczu 2013 r. ujawnia nadreprezentację większych zakładów kosztem mniejszych, w których znacznie częściej nie przestrzega się przepisów prawa pracy. Można, a nawet należy przyjąć, że gdyby struktura kontrolowanych zakładów według wielkości zatrudnienia odpowiadała strukturze funkcjonujących w Polsce firm (była reprezentatywna), sytuacja w zakresie przestrzegania przez pracodawców przepisów w odniesieniu do profilaktycznych badań lekarskich pracowników rysowałaby się jeszcze gorzej. Odsetek pracowników, którzy w ogóle nie odbyli wstępnych badań lekarskich, kształtował się w pierwszym półroczu 2013 r. na poziomie 5,5%, co w skali kraju mogło oznaczać, że bez badań wstępnych pracowało ponad 666 tys. osób (100% = 12 117 000). Taka jest według GUS liczba pracowników najemnych, którzy zgodnie z ustawową normą powinni być – jako pracownicy i osoby wykonujące pracę nakładczą oraz otrzymujący wynagrodzenie uczniowie, posiadający z pracodawcą umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do określonej pracy – poddawani profilaktycznym badaniom lekarskim. Opisana wyżej sytuacja, wskazująca na znaczny stopień nieprzestrzegania przez pracodawców przepisów odnoszących się do profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, znajduje potwierdzenie na gruncie danych posiadanych przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi (IMP). Dane te – pochodzące z badań różnych aspektów ochrony zdrowia pracujących oraz realizowanych dla Głównego Urzędu Statystycznego i Ministerstwa Zdrowia badań statystycznych statystyki publicznej, które dotyczyły zasobów kadrowych i działalności służby medycyny pracy – pozwalają na podjęcie próby oszacowania skali stopnia nieprzestrzegania wspomnianych przepisów. Ustawa o służbie medycyny pracy precyzuje poprzez art. 12 sposób, w jaki pracodawcy powinni realizować swoje zobowiązania z zakresu zapewnienia pracownikom profilaktycznych badań lekarskich i innych form profilaktycznej opieki zdrowotnej, niezbędnej z uwagi na warunki pracy. Wstępne, okresowe i kontrolne badania pracowników powinny być, jak już wcześniej wspomniano, wykonywane na podstawie pisemnej umowy zawartej przez podmiot obowiązany do ich zapewnienia (pracodawca), zwany „zleceniodawcą”, z podstawową jednostką służby medycyny pracy, zwaną „zleceniobiorcą”. Zgodnie z danymi GUS w roku 2012 w Polsce było 659 tys. podmiotów (pracodawców) zobowiązanych do zawarcia takich umów. Jak z tego wynika, zgodnie z ustawowym wymogiem taka też powinna być liczba umów wiążących pracodawców z jednostkami SMP. Tymczasem liczba umów, które łącznie w kraju posiadały wszystkie jednostki SMP (z jednostkami szczebla wojewódzkiego), wynosiła 217 379 . Wskazuje to, że obowiązek kierowania pracowników na badania profilaktyczne do jednostek, z którymi pracodawcy podpisali odpowiednie umowy, realizuje około 33% pracodawców. Oczywiście nie oznacza to, że wszyscy spośród pozostałych pracodawców nie kierują pracowników na lekarskie badania profilaktyczne. Część pracodawców, o czym w raporcie na temat przestrzegania przepisów prawa pracy informuje PIP, świadomie narusza przepisy w celu maksymalizowania zysków. Zawarcie pisemnej umowy z jednostką SMP jest dla pracodawcy zobowiązaniem także do opłacenia kosztów badań lekarskich. W celu ich uniknięcia niektórzy pracodawcy próbują przerzucić koszty na kandydatów do pracy i/lub pracowników, stosując różne praktyki. Przykładowo, informując kandydata do pracy i/lub pracownika o konieczności poddania się profilaktycznym badaniom lekarskim i przedłożenia odpowiedniego zaświadczenia, pouczają jedynie, że zaświadczenie musi pochodzić od uprawnionego lekarza. W najlepszym przypadku informują, gdzie zainteresowany może znaleźć takiego lekarza. Nie wydają skierowania na badania ani nie wyposażają przyszłego pracownika (bądź pracownika) w pisemną informację z charakterystyką stanowiska pracy, na jakim ma być (bądź jest) zatrudniony pracownik, dotyczącą występujących na tym stanowisku zagrożeń dla zdrowia (czynników szkodliwych i uciążliwych). W takim przypadku osoby zainteresowane podjęciem lub kontynuowaniem pracy samodzielnie odnajdują uprawnionego lekarza i za badanie i zaświadczenie płacą z własnej kieszeni. Jeśli wiedzą, że opłacenie takich badań jest obowiązkiem pracodawcy i upomną się o zwrot poniesionych kosztów, pracodawca najczęściej je refunduje. Powyższa sytuacja, ilustrująca jednoczesne naruszenie wielu przepisów, nie byłaby możliwa bez współ udziału jednego z podstawowych graczy na rynku świadczeń z zakresu medycyny pracy – jednostek SMP. Wykonywanie przez lekarzy SMP badań profilaktycznych mimo braku pisemnego skierowania od pracodawcy/zleceniodawcy jest zdaniem kierowników wojewódzkich ośrodków medycyny pracy nieczęstą praktyką. Nieprawidłowością częściej wykrywaną w ramach prowadzonej przez WOMP-y kontroli podstawowych jednostek SMP jest wykonywanie przez lekarzy badań profilaktycznych pracownikom podmiotów/zakładów pracy, z którymi nie podpisano odpowiedniej umowy. Zarówno jednostki SMP, jak i pracodawcy w większości przypadków odmawiają okazania posiadanych umów osobom kontrolującym. Odmowa, z którą spotykają się także inspektorzy PIP, tłumaczona jest tajemnicą handlową. Innymi uchybieniami po stronie wykonawców profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, wskazywanymi w raportach pokontrolnych PIP, są: n wydawanie zaświadczeń na drukach niezgodnych z przepisami, n wydawanie zaświadczeń bez wpisanej nazwy stanowiska i daty następnego badania lub z wpisem „bezterminowe”, n wydawanie zaświadczeń przez lekarzy niemających wymaganych kwalifikacji, n wydawanie zaświadczeń przez lekarzy, którzy nie są wpisani do rejestru prowadzonego przez WOMP-y, n wydawanie zaświadczeń o braku przeciwwskazań do pracy w trakcie trwania niezdolności pracownika do pracy (zwolnienia lekarskiego). Inspektorzy PIP w trakcie prowadzonych kontroli otrzymywali też informacje o przypadkach wydawania przez lekarzy zaświadczeń o braku przeciwwskazań do pracy bez uprzedniego zbadania pracownika. Tego typu informacje (dające podstawy do podejrzenia o zaistnienie nie tyle nieprawidłowości, ile co najmniej wykroczenia) były przekazywane przez inspektorów do odpowiednich wojewódzkich ośrodków medycyny pracy z prośbą o ich weryfikację. Takie przypadki są jednak niezmiernie trudne do zweryfikowania. Kontrola indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta może wnieść niewiele, jeśli lekarz mimo niewykonania badania wypełnił kartę badania profilaktycznego. Zjawisko wydawania zaświadczeń wynikających z wymogów Kodeksu pracy z pominięciem wymaganych prawem procedur istnieje, jednak jego skala nie jest znana. Przedstawiciele zarówno pracodawców, jak i środowiska lekarzy SMP wskazują na istnienie nie tylko tzw. szarego, ale także „czarnego rynku”, czyli kupowanie sfałszowanych zaświadczeń. Stwierdzenie to nie dotyczy oczywiście przedstawicieli służby medycyny pracy, lecz zjawiska, jakie nieuchronnie pojawia się w warunkach wolnego rynku i bardzo wysokiego popytu wynikającego z obligatoryjności badań pracowników. Przeciwdziałanie zjawisku nie jest łatwe. Remedium upatruje się m.in. we wprowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej, w tym e-orzeczeń i e-rejestrów, co, ułatwiając kontrolę, przeciwdziałałoby patologiom towarzyszącym opiece zdrowotnej nad pracującymi. Jak kształtuje się działalność SMP jako jednego z podstawowych graczy w opiece zdrowotnej nad pracownikami? Czy uchybienia, o jakich mowa w raporcie PIP, są jedynymi problemami rzutującymi na ocenę działalności tej służby? W 2013 r. zadania z zakresu opieki zdrowotnej nad pracownikami realizowały w Polsce 6362 jednostki podstawowe SMP, w tym 626 samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (ZOZ), 2894 przedsiębiorstw podmiotu leczniczego, 2818 indywidualnych praktyk lekarskich oraz 24 grupowe praktyki lekarskie. Liczba lekarzy uprawnionych do przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników (dane na podstawie rejestrów prowadzonych przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy) wynosiła 7085. W tym samym roku lekarze SMP wykonali łącznie 4 344 206 badań na potrzeby, o jakich mowa w Kodeksie pracy, w tym blisko 4,1 mln wstępnych, okresowych i kontrolnych badań pracowników. Od wielu lat wśród orzeczeń wydawanych po przeprowadzeniu badań w formie zaświadczeń lekarskich dominuje jeden rodzaj orzeczenia. Zaświadczenia stwierdzające brak przeciwwskazań do podjęcia lub kontynuowania pracy na określonym stanowisku od kilkunastu lat stanowią średnio około 99,5% wydanych zaświadczeń (w roku 2013 – 99,6%) . Jakie są możliwe interpretacje takiego rezultatu działalności ustawowo wyodrębnionego podsystemu, jakim jest służba medycyny pracy? Od najgorszej z możliwych interpretacji począwszy – jaka pojawiła się w dyskusji na posiedzeniu Rady Ochrony Pracy (tj. konstatacji, że są to „wyrzucone pieniądze") – po stwierdzenie, że oceny rezultatów działalności SMP nie można dokonywać w oparciu o jedną, wyżej wskazaną miarę. Na podstawie tej miary można by bowiem powiedzieć jedynie tyle, że system badań profilaktycznych pracowników corocznie zmniejsza prawdopodobieństwo w miarę szybkiego pojawienia się negatywnych skutków zdrowotnych (m.in. chorób zawodowych i wypadków przy pracy) u około 16 tys. osób w skali całego kraju. Należy jednak pamiętać, że w ramach profilaktycznych badań lekarskich realizowanych przez jednostki SMP pacjenci otrzymują, zgodnie z intencją ustawodawcy, także informacje i wskazania lekarskie o sposobach zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia. Czy rzeczywiście je otrzymują – wiedzą jedynie pacjenci. Zapewne bardzo wielu lekarzy SMP udziela swoim pacjentom porad dotyczących ich stanu zdrowia, w tym informuje o chorobach niezwiązanych z pracą, a wykrywanych podczas badań profilaktycznych. Istnieje jednak pewna grupa lekarzy, którzy nie przykładają wagi do jakości porad, a w wielu przypadkach dopuszczają się poważnych uchybień co do trybu i zakresu badań. Niemożliwe jest bowiem, żeby lekarz – postępując zgodnie z przepisami i sztuką lekarską – wydał w ciągu roku 12–15 tys. zaświadczeń wynikających z wymogów Kodeksu pracy, a takie przypadki się zdarzają. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na problem kontroli podstawowych jednostek służby medycyny pracy (PJSMP) przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy. Kontrole PJSMP, będące jednym z 3 podstawowych zadań ośrodków wojewódzkich, ustawodawca wprowadził głównie w celu zagwarantowania wysokiej jakości badań i innych świadczeń zdrowotnych realizowanych na podstawowym poziomie SMP. Zaangażowanie poszczególnych WOMP w realizację tego zadania jest bardzo różne. Sprawą kluczową są więc zarówno wysokie kwalifikacje merytoryczne, jak i (wyrastające ponad źle pojętą solidarność zawodową) etyczne osób kontrolujących. Postawy prokorporacyjne, jeśli nie dochodzą do głosu na etapie prowadzenia kontroli, to z pewnością pojawiają się w trakcie postępowań podejmowanych przez rzeczników odpowiedzialności zawodowej izb lekarskich. Na zawiadomienia kierowników WOMP o wykryciu podczas kontroli PJSMP istotnych uchybień dotyczących trybu, zakresu i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych izby lekarskie na ogół nie reagowały sięganiem po będące w ich dyspozycji sankcje. Podstawową przyczyną niedostatku współdziałania lekarzy PJSMP z podmiotami i organizacjami, o jakich mowa wyżej, jest to, że lekarze SMP postrzegają swoją rolę i chcą, żeby była ona tak postrzegana analogicznie do roli wszystkich pozostałych lekarzy-specjalistów. Chcą wykonywać swoją pracę w tradycyjnej, dwustronnej relacji lekarz–pacjent. Zdecydowana większość lekarzy SMP nie zaakceptowała odmienności roli lekarza profilaktyka w miejscu pracy – pełnionej w ramach relacji co najmniej trójstronnej, zakładającej pozostawanie w stałym kontakcie z pracodawcą i środowiskiem pracy podopiecznych. Kontakty lekarzy SMP z pracodawcami najczęściej sprowadzają się jedynie do podpisania umowy i przekazywania rachunków za wykonanie zleconych zadań. Najdobitniej ilustruje to liczba zakładów i stanowisk pracy zwizytowanych przez lekarzy SMP w ciągu roku. W 2013 r. lekarze SMP dokonali wizytacji w 9376 zakładach pracy (4,3% zakładów, z którymi lekarze mają podpisane umowy na wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich pracowników), w tym na 56 318 stanowiskach pracy. Rok 2013 nie jest pod tym względem wyjątkowy. Jeśli odnieść liczbę zwizytowanych zakładów pracy do wszystkich zakładów, w których pracują podopieczni SMP (większość pracuje w zakładach, z którymi jednostki SMP nie mają podpisanych umów na wykonywanie badań profilaktycznych), okaże się, że wizytowanych jest niewiele ponad 1% zakładów. Wprawdzie wizytowanie zakładów pracy przez lekarzy SMP jest w krajowych przepisach normą fakultatywną, lecz potrzebę osobistego oglądu warunków, w jakich rzeczywiście pracują podopieczni, należałoby traktować jako normę z zakresu etyki zawodowej. Tak właśnie norma ta jest traktowana w Międzynarodowym Kodeksie Etyki dla Profesjonalistów z Zakresu Zdrowia Pracujących (International Code of Ethics for Occupational Health Professionals), wydanym przez Międzynarodową Komisję ds. Ochrony Zdrowia Pracowników (International Commission on Occupational Health – ICOH). Jest faktem, że krytyczne uwagi w odniesieniu do sposobu realizowania w naszym kraju profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami pojawiają się także w środowisku lekarzy sprawujących tę opiekę. Konieczność zmian jest dostrzegana przez część przedstawicieli tego środowiska w Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy oraz w zespole Krajowego Konsultanta w dziedzinie medycyny pracy zmiany inicjowane wewnątrz środowiska lekarzy medycyny pracy mają jednak bardzo ograniczony charakter i sprowadzają się do, wprawdzie zwykle potrzebnych, ale jedynie korekt istniejącego systemu. Towarzyszy temu wiara w omnipotencję prawa – przekonanie, że problemy można skutecznie rozwiązać poprzez dołożenie nowych regulacji. Normy prawne konstytuujące polski system profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami nie są respektowane ani przez pracodawców, ani przedstawicieli służby medycyny pracy. Co najmniej blisko połowa pracodawców (45–47%) dopuszcza się wielu naruszeń przepisów dotyczących wstępnych i okresowych badań lekarskich pracowników. Nierespektowane są zarówno regulacje odnoszące się do sposobu wywiązywania się przez pracodawców z obowiązku zapewnienia pracownikom profilaktycznej ochrony zdrowia, jak i bezwzględnie obowiązująca norma, która zakazuje zatrudniania pracowników bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Wyniki kontroli prowadzonych przez Państwową Inspekcję Pracy oraz szacunki dokonane w oparciu o inne dane wskazują, że bez obligatoryjnych badań lekarskich zatrudnione są setki tysięcy pracowników. Zaledwie co 3. pracodawca realizuje swoje obowiązki w omawianym zakresie w zgodzie z przepisami ustawy o służbie medycyny pracy, czyli podpisując umowy z jednostkami SMP. Tak znaczny stopień naruszeń norm nie byłby możliwy bez sprzyjających temu postaw części lekarzy SMP. Zarówno jednostki organizacyjne SMP, jak i pracodawcy – z różnych powodów, co powinno stać się przedmiotem odrębnej analizy – dopuszczają się wielu uchybień wobec norm określających sposób ich funkcjonowania. Z pewnością mamy do czynienia z sytuacją, w której normy prawa stanowionego „kłócą się” – są sprzeczne z normami społecznymi o innym uzasadnieniu. Błędem byłoby sądzić, że remedium na poprawę stopnia respektowania norm odnoszących się do profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami należy upatrywać we wzroście represyjności wobec podmiotów/osób naruszających normy, zintensyfikowaniu kontroli czy też czynieniu sankcji bardziej dolegliwymi. Stopień, w jakim ujęte przepisami normy z zakresu tej opieki nie są przestrzegane, uprawnia do stwierdzenia, że są kontestowane, co z definicji oznacza ich odrzucenie w rezultacie społecznej nieakceptacji. Konkludując, przeprowadzone analizy wskazują, że obowiązujący system opieki zdrowotnej nad pracownikami – w ogromnej mierze nieakceptowany – powinien być zastąpiony nowym, opartym na innych założeniach i lepiej dostosowanym do współczesnych wyzwań. U podstaw przepisów prawnych konstytuujących nowy system powinny lec normy nie tylko merytorycznie zasadne, ale także społecznie akceptowane. W procesie projektowania zmian powinny zostać wzięte pod uwagę m.in. konsekwencje, jakie dla rynku pracy wynikają z przyszłej sytuacji demograficznej kraju. Zadania nowej służby zdrowia pracujących muszą wynikać z szerzej (trójfazowo, tj. łącznie z elementami terapii) definiowanej profilaktyki zdrowia.