WskazaniaProdukt leczniczy jest wskazany do objawowego leczenia umiarkowanego i silnego bólu. Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do pacjentów, u których umiarkowany lub silny ból wymaga zastosowania tramadolu jednocześnie z paracetamolem.DawkowanieDorośli i młodzież (12 lat i starsza). Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do pacjentów, u których umiarkowany lub silny ból wymaga zastosowania tramadolu jednocześnie z paracetamolem. Dawkę należy dostosować indywidualnie w zależności od nasilenia bólu i odpowiedzi klinicznej. Zalecana dawka początkowa to dwie tabletki produktu leczniczego. W razie potrzeby można zastosować dodatkowe dawki, jednak nie więcej niż 8 tabl. (co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu)/dobę. Przerwa pomiędzy dawkami nie powinna być krótsza niż 6 h. Produktu leczniczego w żadnym przypadku nie należy stosować dłużej, niż to jest bezwzględnie konieczne. Jeśli, ze względu na rodzaj i nasilenie choroby, niezbędne jest wielokrotne lub długotrwałe podawanie produktu leczniczego, należy uważnie i regularnie monitorować pacjenta (i stosować przerwy w leczeniu, jeśli będzie to możliwe), aby ocenić, czy konieczne jest dalsze leczenie. Dzieci. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego u dzieci poniżej 12 lat. Z tego względu nie zaleca się jego stosowania w tej grupie wiekowej. Pacjenci w podeszłym wieku. Można stosować zwykle zalecaną dawkę, jednak należy wziąć pod uwagę, że u ochotników powyżej 75 lat T0,5 w fazie eliminacji tramadolu był wydłużony o 17% po podaniu doustnym. U pacjentów w wieku 75 lat i starszych zaleca się, aby przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami nie była krótsza niż 6 h ze względu na zawartość tramadolu. Niewydolność nerek. Ze względu na zawartość tramadolu, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (ClCr <10 ml/min). U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (ClCr pomiędzy 10 a 30 ml/min) przerwa pomiędzy dawkami nie powinna być krótsza niż 12 h. Ponieważ tramadol jest usuwany z organizmu podczas hemodializy lub hemofiltracji bardzo powoli, podanie produktu leczniczego po dializie w celu utrzymania działania przeciwbólowego zazwyczaj nie jest wymagane. Niewydolność wątroby. Produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby należy wnikliwie rozważyć wydłużenie przerw pomiędzy kolejnymi dawkami.UwagiTabl. należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością płynu. Tabl. nie należy dzielić ani rozgryzać.PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na tramadol, paracetamol lub którąkolwiek substancję pomocniczą tego produktu. Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi działającymi na OUN, opioidami lub lekami psychotropowymi. Produktu leczniczego nie należy podawać pacjentom, którzy stosują inhibitory MAO ani w trakcie 2 tyg. po ich odstawieniu. Ciężkie zaburzenie czynności wątroby. Padaczka oporna na leczenie.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościDorośli i młodzież 12 lat i starsza: nie należy przekraczać maksymalnej dawki 8 tabl. produktu leczniczego/dobę u dorosłych i młodzieży 12 lat i starszej. W celu uniknięcia przypadkowego przedawkowania, należy poinformować pacjentów, aby nie przekraczali zalecanej dawki i nie stosowali jednocześnie innych produktów leczniczych zawierających paracetamol (w tym sprzedawanych bez recepty) lub tramadolu chlorowodorku bez zaleceń lekarza. Nie należy stosować produktu leczniczego u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (ClCr <10 ml/min). U pacjentów z ciężkim zburzeniem czynności wątroby stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholową chorobą bez marskości wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby należy dokładnie rozważyć wydłużenie przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami. Nie należy stosować produktu leczniczego w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej. Tramadol nie jest odpowiedni w leczeniu pacjentów uzależnionych od opioidów. Mimo że jest agonistą receptorów opioidowych, tramadol nie usuwa objawów odstawienia morfiny. Zgłaszano występowanie drgawek u pacjentów leczonych tramadolem ze skłonnością do wystąpienia drgawek i/lub przyjmujących inne produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy, szczególnie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne produkty lecznicze, neuroleptyki, ośrodkowo działające przeciwbólowe produkty lecznicze lub środki znieczulające miejscowo. Pacjenci z padaczką wyrównaną leczeniem lub pacjenci ze skłonnością do wystąpienia drgawek powinni być leczeni produktem leczniczym wyłącznie wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Zgłaszano występowanie drgawek u pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach. Ryzyko może się zwiększać, gdy dawki tramadolu przekraczają zalecaną górną granicę dawki. Nie zaleca się stosować jednocześnie opioidów o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (nalbufina, buprenorfina, pentazocyna). Tolerancja oraz zależność fizyczna i/lub psychiczna od leku może pojawić się nawet podczas stosowania dawek terapeutycznych. Należy regularnie monitorować stan kliniczny i konieczność stosowania leczenia przeciwbólowego. U pacjentów uzależnionych od opioidów i u pacjentów nadużywających leki lub uzależnionych wcześniej od leków, leczenie powinno trwać krótko i odbywać się pod kontrolą lekarza. Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów po urazach głowy, pacjentów ze skłonnością do wystąpienia drgawek, z zaburzeniami dróg żółciowych, we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej przyczynie, z ośrodkowymi lub obwodowymi zaburzeniami oddechowymi lub ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. U niektórych pacjentów przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby. Objawy odstawienia, podobne do objawów obserwowanych po odstawieniu opiatów, mogą pojawić się nawet po stosowaniu dawek leczniczych oraz po leczeniu krótkotrwałym. Objawom odstawienia można zapobiec zmniejszając dawkę podczas kończenia terapii, szczególnie gdy lek stosowano przez długi czas. Rzadko zgłaszano przypadki uzależnienia i nadużywania. W jednym badaniu opisano, że tramadol stosowany podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu nasilił wspomnienia śródoperacyjne. Do czasu uzyskania dalszych informacji należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy. Tramadol może powodować senność lub zawroty głowy, które mogą się nasilać po spożyciu alkoholu lub stosowaniu innych produktów leczniczych hamujących ośrodkowy układ nerwowy. Jeżeli wystąpią takie objawy, nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.InterakcjePrzeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z: nieselektywnymi inhibitorami MAO: ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, pocenie się, drżenie, splątanie, nawet śpiączka; selektywnymi inhibitorami MAO typu A: ekstrapolacja z nieselektywnych inhibitorów MAO: ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, pocenie się, drżenie, splątanie, nawet śpiączka; selektywnymi inhibitorami MAO typu B: ośrodkowe objawy pobudzenia przypominające zespół serotoninowy: biegunka, tachykardia, pocenie się, drżenie, splątanie, nawet śpiączka. Jeśli pacjent przyjmował inhibitory MAO, leczenie tramadolem można rozpocząć dopiero po 2 tyg. Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z: alkoholem: alkohol nasila działanie uspokajające opioidowych przeciwbólowych produktów leczniczych. Obniżona czujność może wpływać na bezpieczeństwo prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy unikać spożywania alkoholu i produktów leczniczych zawierających alkohol; karbamazepiną i innymi induktorami enzymów: ryzyko osłabienia skuteczności i skrócenia czasu działania tramadolu spowodowane przez zmniejszenie jego stężenia w osoczu; opioidami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna): osłabienie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów oraz ryzyko objawów odstawienia. Jednoczesne stosowanie wymaga zachowania szczególnej ostrożności. U nielicznych pacjentów zgłaszano objawy zespołu serotoninowego podczas tymczasowego stosowania tramadolu z innymi lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI) i pochodne tryptanu. Objawy zespołu serotoninowego to na przykład splątanie, pobudzenie, gorączka, pocenie się, ataksja, hiperrefleksja, mioklonia i biegunka. Inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i leki stosowane w leczeniu uzależnienia, takie jak benzodiazepiny i barbiturany). Zwiększone ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego, które po przedawkowaniu może powodować zgon. Inne leki działające hamująco na OUN, takie jak inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnienia), barbiturany, benzodiazepiny, inne leki przeciwlękowe, nasenne, uspokajające przeciwdepresyjne, uspokajające przeciwhistaminowe, neuroleptyki, ośrodkowo działające przeciwnadciśnieniowe, talidomid i baklofen. Te produkty lecznicze mogą nadmiernie hamować czynności OUN. Obniżona czujność może wpływać na bezpieczeństwo prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jeśli jest to klinicznie uzasadnione, należy okresowo oznaczać czas protrombinowy podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego z produktami leczniczymi z grupy warfaryny, ze względu na zgłoszenia zwiększonego międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (ang. INR). Inne leki o znanym działaniu hamującym CYP3A4, takie jak ketokonazol i erytromycyna, które mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) i prawdopodobnie również metabolizm jego czynnego metabolitu O-demetylowanego. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie było badane. Inne leki obniżające próg drgawkowy, takie jak bupropion, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne. Jednoczesne stosowanie tramadolu z tymi lekami zwiększa ryzyko napadów drgawek. Metoklopramid lub domperydon mogą zwiększać szybkość wchłaniania, a cholestyramina może zmniejszać wchłanianie paracetamolu. W ograniczonej liczbie badań dotyczących przedoperacyjnego i pooperacyjnego stosowania przeciwwymiotnego antagonisty receptora 5-HT3 - ondansetronu, wykazano zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.Ciąża i laktacjaPonieważ produkt leczniczy jest lekiem złożonym, zawierającym tramadol, nie należy go stosować w okresie ciąży. Badania epidemiologiczne u ciężarnych kobiet nie wykazały szkodliwego wpływu paracetamolu stosowanego w zalecanych dawkach. Ze względu na brak wystarczających danych umożliwiających ocenę bezpieczeństwa stosowania tramadolu u kobiet w ciąży, nie należy stosować tramadolu w okresie ciąży. Tramadol stosowany w okresie przedporodowym i w czasie porodu nie wpływał na kurczliwość mięśni macicy. U noworodków produkt leczniczy może powodować zmiany częstości oddechów, które są zwykle klinicznie nieistotne. Długotrwałe stosowanie produktu leczniczego w okresie ciąży może prowadzić do wystąpienia objawów odstawienia u noworodka po porodzie, wynikających z uzależnienia. Ponieważ produkt leczniczy jest lekiem złożonym, zawierającym tramadol, nie należy go stosować w okresie karmienia piersią. Paracetamol wydzielany jest z mlekiem kobiet, ale w ilościach nieistotnych klinicznie. Zgodnie z dostępnymi danymi, karmienie piersią nie jest przeciwwskazane u kobiet przyjmujących produkty lecznicze jednoskładnikowe, zawierające tylko paracetamol. Niewielkie ilości tramadolu i jego metabolitów można wykryć w mleku kobiet. Około 0,1% dawki tramadolu przyjętej przez matkę jest wydzielane w mleku kobiecym. Oznacza to, że w okresie bezpośrednio po porodzie, po doustnym zastosowaniu przez matkę dawki do 400 mg w ciągu doby, średnia dawka tramadolu przyjęta przez karmione piersią niemowlę, wynosi 3% dawki przeliczonej na mc. matki. Z tego powodu tramadolu nie należy stosować w okresie karmienia piersią. Alternatywą jest przerwanie karmienia piersią podczas leczenia tramadolem. Przerwanie karmienia piersią nie jest zwykle koniecznie po przyjęciu jednej dawki tramadolu.Działania niepożądaneW trakcie badań klinicznych, w których stosowano paracetamol jednocześnie z tramadolem,
najczęściej zgłaszano działania niepożądane takie, jak nudności, zawroty głowy i senność, które
obserwowano u ponad 10% pacjentów. Zaburzenia serca: (niezbyt często) nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca, tachykardia, arytmia. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) zawroty głowy, senność; (często) bóle głowy, drżenie; (niezbyt często) mimowolne skurcze mięśni, parestezje, szumy uszne; (rzadko) ataksja, drgawki, omdlenie. Zaburzenia psychiczne: (często) splątanie, zmiany nastroju (lęk, nerwowość, nastrój euforyczny), zaburzenia snu; (niezbyt często) depresja, omamy, koszmary senne, niepamięć; (rzadko) uzależnienie od leku; (bardzo rzadko) nadużywanie leku. Zaburzenia oka: (rzadko) nieostre widzenie. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) wymioty, zaparcie, suchość w jamie ustnej, biegunka, bóle brzucha, niestrawność, wzdęcia; (niezbyt często) zaburzenia połykania, smoliste stolce. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zwiększenie aktywności aminotransferaz. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) pocenie się, świąd; (niezbyt często) reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka). Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) albuminuria, zaburzenia oddawania moczu (ból podczas oddawania moczu i zatrzymanie moczu). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) dreszcze, uderzenia gorąca, ból w klatce piersiowej. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) hipoglikemia. Mimo że w czasie badań klinicznych nie obserwowano niżej wymienionych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tramadolu lub paracetamolu, nie można wykluczyć ich wystąpienia. Tramadol. Niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść (tramadol). Po wprowadzeniu tramadolu do obrotu rzadko obserwowano przypadki jego wpływu na działanie warfaryny, w tym wydłużenie czasu protrombinowego. Rzadko: reakcje alergiczne z objawami ze strony układu oddechowego (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy) oraz anafilaksja. Rzadko: zmiany apetytu, osłabienie mięśniowe i zahamowanie funkcji oddechowych. Po podaniu tramadolu mogą wystąpić zaburzenia psychiczne, które różnią się nasileniem i rodzajem u poszczególnych osób (w zależności od osobowości i czasu trwania leczenia). Zaburzenia te obejmują zmiany nastroju (zazwyczaj euforia, sporadycznie nasilona depresja), zmiany aktywności fizycznej (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie) oraz zmiany zdolności poznawczych i czuciowych (np. trudności w podejmowaniu decyzji i zaburzenia postrzegania). Obserwowano nasilenie astmy oskrzelowej, chociaż nie ustalono związku przyczynowego. Mogą wystąpić objawy odstawienia, podobne do objawów występujących po odstawieniu opiatów, takie jak pobudzenie, lęk, nerwowość, bezsenność, hiperkinezja, drżenie i zaburzenia żołądka i jelit. Inne objawy, które występowały bardzo rzadko po nagłym odstawieniu tramadolu chlorowodorku obejmują: napady paniki, silny lęk, omamy, parestezje, szumy uszne i nietypowe objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Paracetamol. Paracetamol rzadko wywołuje działania niepożądane, jednak może wystąpić nadwrażliwość z wysypką skórną. Bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne. Zgłaszano powikłania hematologiczne, w tym trombocytopenie i agranulocytozę, ale nie musiały one być powiązane przyczynowo z przyjmowaniem paracetamolu. Dostępnych jest kilka doniesień wskazujących, że paracetamol stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi z grupy warfaryny może powodować hipoprotrombinemię. W innych badaniach nie obserwowano zmiany czasu protrombinowego.PrzedawkowanieProdukt leczniczy jest lekiem złożonym. W przypadku przedawkowania mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z toksycznym działaniem tramadolu, paracetamolu lub obu tych substancji czynnych jednocześnie. Po przedawkowaniu tramadolu należy się spodziewać objawów podobnych do tych, które obserwuje się w przypadku innych przeciwbólowych produktów leczniczych działających na OUN (opioidów). Obejmują one w szczególności zwężenie źrenic, wymioty, zapaść krążeniową, zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki, drgawki oraz zahamowanie ośrodka oddechowego mogące prowadzić do zatrzymania oddechu. Objawy przedawkowania paracetamolu: przedawkowanie jest szczególne niebezpieczne dla małych dzieci. Objawy przedawkowania paracetamolu, które pojawiają się po 24 h to bladość, nudności, wymioty, jadłowstręt i ból brzucha. Uszkodzenie wątroby może ujawnić się po 12-48 h po przyjęciu produktu leczniczego. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. W przypadku ciężkiego zatrucia, niewydolność wątroby może prowadzić do encefalopatii, śpiączki i zgonu. Ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą nabłonka cewek nerkowych może rozwinąć się nawet wtedy, gdy nie występuje ciężkie uszkodzenie wątroby. Obserwowano zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki. Prawdopodobieństwo uszkodzenie wątroby istnieje u osób dorosłych po przyjęciu 7,5-10 g paracetamolu lub więcej. Uważa się, że nadmierne ilości toksycznego metabolitu (zwykle dostatecznie wiązanego przez glutation po przyjęciu terapeutycznych dawek paracetamolu) nieodwracalnie wiążą się z tkankami wątroby. Postępowanie w nagłych przypadkach: pacjenta należy natychmiast umieścić na oddziale specjalistycznym; podtrzymywać czynność układu oddechowego i krążenia; przed rozpoczęciem leczenia, możliwie jak najszybciej po przedawkowaniu, należy pobrać próbki krwi, w celu oznaczenia stężeń paracetamolu i tramadolu w osoczu i wykonania testów czynności wątroby; testy wątrobowe należy wykonać na początku (przedawkowania) i powtarzać co 24 h. Zazwyczaj obserwuje się zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT), a wartości powracają do prawidłowych po jednym lub dwóch tygodniach; opróżnić żołądek wywołując u pacjenta wymioty (jeśli pacjent jest przytomny) lub wykonać płukanie żołądka; należy zastosować leczenie podtrzymujące, takie jak utrzymanie drożności dróg oddechowych i przywrócenie czynności układu krążenia. W celu przywrócenia funkcji oddechowych należy zastosować nalokson. Napady drgawek można kontrolować, podając diazepam. Tramadol jest w niewielkim stopniu usuwany z osocza poprzez hemodializę lub hemofiltrację. Dlatego hemodializy lub hemofiltracji nie można stosować jako jedynego sposobu leczenia ostrego zatrucia tramadolem. Natychmiastowe rozpoczęcie leczenia jest szczególnie ważne w przypadku przedawkowania paracetamolu. Pomimo braku istotnych wczesnych objawów, pacjentów należy skierować natychmiast do szpitala w celu zastosowania leczenia, a u wszystkich dorosłych lub młodzieży, która przyjęła paracetamol w dawce około 7,5 g lub więcej lub dziecka, które przyjęło 3 150 mg/kg mc. paracetamolu należy wykonać płukanie żołądka, jeśli od zażycia nie upłynęło więcej niż 4 h. Stężenia paracetamolu we krwi należy oznaczyć po 4 h po przedawkowaniu, w celu oceny ryzyka uszkodzenia wątroby (na podstawie nomogramu przedawkowania paracetamolu). Konieczne może być doustne podanie metioniny lub doż. podanie N-acetylocysteiny (NAC), które mogą mieć korzystny wpływ w okresie do 48 h po przedawkowaniu. Doż. podanie NAC przynosi najlepsze korzyści, gdy zostanie rozpoczęte w ciągu 8 h po przedawkowaniu. N-acetylocysteinę należy nadal podawać, jeśli czas od przedawkowania do wystąpienia objawów przekracza 8 h i kontynuować przez cały okres leczenia. Leczenie NAC należy rozpocząć natychmiast, gdy podejrzewa się znaczne przedawkowanie. Należy zapewnić środki do ogólnego leczenia podtrzymującego. Niezależnie od zgłaszanej dawki przyjętego paracetamolu, odtrutkę dla paracetamolu w postaci NAC należy podawać doustnie lub doż. najszybciej, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 8 h po przedawkowaniu.DziałanieTramadol jest opioidowym przeciwbólowym produktem leczniczym, który działa na OUN. Tramadol jest nieselektywnym agonistą receptorów opioidowych µ, d, i k, ze szczególnym powinowactwem do receptorów µ, bez innego działania. Inne mechanizmy, które przyczyniają się do działania przeciwbólowego, to hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny w neuronach oraz zwiększenie uwalniania serotoniny. Tramadol wykazuje również działanie przeciwkaszlowe. W przeciwieństwie do morfiny, tramadol stosowany w szerokim zakresie dawek nie hamuje czynności układu oddechowego. Nie zaburza również motoryki przewodu pokarmowego. Działanie tramadolu na układ krążenia jest zazwyczaj nieznaczne. Uważa się, że moc działania tramadolu jest równa 1/10 do 1/6 mocy działania morfiny. Dokładny mechanizm działania przeciwbólowego paracetamolu jest nieznany i może obejmować działanie ośrodkowe i obwodowe. Według drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO, produkt leczniczy należy do leków przeciwbólowych II° i powinien być stosowany według zaleceń lekarza.Skład1 tabl. powl. zawiera 37,5 mg tramadolu chlorowodorku i 325 mg paracetamolu.
Alkohol
Laktacja
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria C
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria C
Upośledza !
Porzeczka i agrest
Pielęgniarki i położne
Komentarze
[ z 0]