WskazaniaProdukt leczniczy jest wskazany do stosowania u osób dorosłych w: zapobieganiu ŻChZZ u pacjentów chirurgicznych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka, w szczególności poddawanych zabiegom chirurgicznym ortopedycznym lub zabiegom w chirurgii ogólnej, w tym zabiegom w chirurgii onkologicznej. Zapobieganiu ŻChZZ u pacjentów internistycznych z ostrymi schorzeniami (takimi jak ostra niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenia lub choroby reumatyczne) i ograniczoną mobilnością, narażonych na podwyższone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Leczeniu ZŻG i zatorowości płucnej (ZP), z wyłączeniem zatorowości płucnej, która może z dużym prawdopodobieństwem wymagać leczenia trombolitycznego lub zabiegu operacyjnego. Zapobieganiu tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy. Ostrym zespole wieńcowym: leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), w skojarzeniu z podawanym doustnie ASA. Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), w tym zarówno u pacjentów leczonych zachowawczo, jak i poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).DawkowanieZapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka. Indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe u pacjentów można oszacować na podstawie zwalidowanego modelu stratyfikacji ryzyka. U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 2000 j.m. (20 mg) raz/dobę we wstrzyknięciu podskórnym (sc.). Wykazano, że przedoperacyjne rozpoczęcie (2 h przed zabiegiem chirurgicznym) podawania enoksaparyny sodowej w dawce 2000 j.m. (20 mg) jest skuteczne i bezpieczne w zabiegach chirurgicznych związanych z umiarkowanym ryzykiem. U pacjentów z grupy umiarkowanego ryzyka stosowanie enoksaparyny sodowej należy kontynuować przez co najmniej 7-10 dni, niezależnie od stanu pacjenta (np. przywrócenia mobilności). Profilaktykę należy kontynuować dopóki występuje istotne ograniczenie sprawności ruchowej pacjenta. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zaleca na dawka enoksaparyny sodowej wynosi 4000 j.m. (40 mg) raz/dobę we wstrzyknięciu podskórnym, przy czym podawanie najlepiej rozpocząć 12 h przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli istnieje potrzeba rozpoczęcia profilaktyki z zastosowaniem enoksaparyny sodowej wcześniej niż 12 h przed zabiegiem chirurgicznym (np. u pacjenta z grupy wysokiego ryzyka oczekującego na zabieg chirurgii ortopedycznej), ostatnie wstrzyknięcie należy wykonać nie później niż 12 h przed zabiegiem chirurgicznym i należy ponownie rozpocząć podawanie produktu 12 h po zabiegu. W przypadku pacjentów, którzy przeszli duży zabieg chirurgii ortopedycznej, zaleca się zastosowanie przedłużonej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) trwającej do 5 tyg. W przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), u których wykonano zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej, zaleca się przedłużoną profilaktykę ŻChZZ przez 4 tyg. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych. Zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 4000 j.m. (40 mg) raz/dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Leczenie z zastosowaniem enoksaparyny sodowej przepisuje się na co najmniej 6 do 14 dni, niezależnie od stanu pacjenta (np. mobilności). Nie określono korzyści ze stosowania leczenia przez czas dłuższy niż 14 dni. Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Enoksaparyna sodowa może być podawana podskórnie zarówno raz/dobę w dawce 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) jak i dwa razy/dobę w dawce 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.). Lekarz powinien wybrać schemat w oparciu o indywidualną ocenę, w tym ocenę ryzyka zakrzepowo-zatorowego i ryzyka krwawienia. Schemat dawkowania 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę należy stosować u pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Schemat dawkowania 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę należy stosować u wszystkich innych pacjentów, np. u osób z otyłością, z objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową, z nawrotową żylną chorobą zakrzepowo-zatorową lub z zakrzepicą proksymalną (żyły biodrowej). Leczenie enoksaparyną sodową przepisuje się średnio na okres 10 dni. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy rozpocząć, gdy jest to właściwe (patrz CHPL). Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy. Zalecana dawka wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) enoksaparyny sodowej. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmniejszyć do 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) w przypadku stosowania podwójnego dostępu naczyniowego lub do 75 j.m./kg mc.(0,75 mg/kg mc.), jeśli dostęp naczyniowy jest pojedynczy. Podczas hemodializy enoksaparynę sodową należy podać do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy. Efekt takiej dawki jest zazwyczaj wystarczający na 4-godzinną sesję; jednak w przypadku zaobserwowania pierścieni fibrynowych, na przykład po dłuższej niż zwykle sesji dializy, można podać dodatkową dawkę od 50 j.m. do 100 j.m./kg mc. (od 0,5 do 1 mg/kg mc.). Nie ma dostępnych danych na temat pacjentów stosujących enoksaparynę sodową w profilaktyce lub leczeniu poddawanych sesjom hemodializy. Ostry zespół wieńcowy: leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST oraz leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. W leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 h we wstrzyknięciu podskórnym w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni, a następnie do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta. Zwykle leczenie trwa od 2 do 8 dni. Zaleca się także podawanie kwasu acetylosalicylowego u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań w początkowej nasycającej dawce doustnej 150–300 mg (u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej kwasu acetylosalicylowego), a następnie w dawce podtrzymującej 75-325 mg/dobę przez długi czas, niezależnie od strategii leczenia. W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zalecana dawka enoksaparyny sodowej to 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu dożylnym (iv., bolus) w połączeniu z dawką podskórną 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.), a następnie należy podawać podskórnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 h (maks. 10 000 j.m. (100 mg) w przypadku każdej z pierwszych dwóch dawek podskórnych). Jednocześnie należy wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe, takie jak podawany doustnie kwas acetylosalicylowy (w dawce 75 mg do 325 mg raz/dobę), o ile nie występują przeciwwskazania do takiego leczenia. Zalecany czas trwania leczenia wynosi 8 dni lub do czasu wypisu ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Podczas jednoczesnego stosowania z leczeniem trombolitycznym (o swoistym działaniu na fibrynę lub bez swoistego działania na fibrynę), enoksaparynę sodową należy podać w okresie od 15 min. przed do 30 min. po rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego. Dawkowanie u pacjentów w wieku 75 lat przedstawiono w punkcie „Pacjenci w podeszłym wieku”. W przypadku pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej, jeśli ostatnią dawkę enoksaparyny sodowej podano podskórnie mniej niż 8 h przed wypełnieniem balonu, wówczas nie jest konieczne podawanie dodatkowych dawek. Jeśli ostatnią dawkę podskórną podano więcej niż 8 h przed wypełnieniem balonu, wówczas należy podać enoksaparynę sodową w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.). Dzieci i młodzież. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności enoksaparyny sodowej u dzieci i młodzieży. Osoby w podeszłym wieku. We wszystkich wskazaniach z wyjątkiem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST nie jest konieczne zmniejszenie dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku, chyba że występują zaburzenia czynności nerek. W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów w podeszłym wieku ( ł75 lat) nie należy stosować początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus). Podawanie produktu leczniczego należy rozpocząć od dawki 75 j.m./kg mc.(0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m. (75 mg) podskórnie w odniesieniu do pierwszych dwóch dawek, a następnie 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie w odniesieniu do pozostałych dawek). Zaburzenia czynności wątroby. Dostępne dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone i należy zachować ostrożność podczas leczenia tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek. Ciężkie zaburzenia czynności nerek. Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (ClCr <15 ml/min) ze względu na brak danych dotyczących tej populacji poza zapobieganiem powstawania skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy. Schemat dawkowania. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej - 2000 j.m. (20 mg) podskórnie raz/dobę. Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) mc. podskórnie raz/dobę. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) masy ciała podskórnie raz/dobę. Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (u pacjentów w wieku poniżej 75 lat) 1 x 3000 j.m. (30 mg) w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) plus 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) mc. podskórnie, a następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) mc. podskórnie co 24 h. Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (u pacjentów w wieku powyżej 75 lat). Bez początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus), 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) mc. podskórnie, a następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) mc. podskórnie co 24 h. Zalecenia dotyczące modyfikacji dawek nie mają zastosowania we wskazaniu związanym z hemodializami. Umiarkowane i łagodne zaburzenia czynności nerek. Choć nie zaleca się modyfikowania dawek u pacjentów z umiarkowanymi (ClCr 30-50 ml/min) lub łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (ClCr 50-80 ml/min), zaleca się uważne monitorowanie kliniczne takich pacjentów.UwagiEnoksaparynę podaje się we wstrzyknięciach podskórnych (w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej, w leczeniu zawału serca bez załamka Q i w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST). W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, leczenie można rozpocząć pojedynczym szybkim wstrzyknięciem dożylnym (bolus), po którym natychmiast następuje wstrzyknięcie podskórne. W celu zapobiegania tworzeniu się pozaustrojowych skrzepów podczas hemodializy, enoksaparynę podaje się we wstrzyknięciach do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego. Enoksaparyny nie wolno podawać domięśniowo. Ampułko-strzykawka jest gotowa do bezpośredniego użycia. Technika wstrzyknięcia podskórnego. Wstrzyknięcie najlepiej wykonać wtedy, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Enoksaparynę podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych. Produkt leczniczy należy podawać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych. Całą długość igły wprowadzić pionowo w fałd skóry powstały po uchwyceniu jej kciukiem i palcem wskazującym. Nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania. Po podaniu produktu leczniczego nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia. W przypadku ampułko-strzykawek 20 mg i 40 mg nie należy usuwać banieczki powietrza ze strzykawki przed wstrzyknięciem, gdyż może to spowodować zmniejszenie podanej dawki. Ampułko-strzykawka przeznaczona jest wyłącznie do jednorazowego użytku. Należy poinformować pacjenta, aby zużyte ampułko-strzykawki wrzucał do specjalnych pojemników w aptekach lub szpitalach a nie do „ogólnych” śmieci. Do szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus) należy stosować fiolki zawierające większą liczbę dawek. Enoksaparynę należy podawać przez cewnik wprowadzony do układu żylnego. Produktu leczniczego nie wolno mieszać ani podawać z innymi produktami leczniczymi. W celu uniknięcia ewentualnego mieszania enoksaparyny z innymi produktami leczniczymi, dostęp żylny należy przepłukać wystarczającą objętością soli fizjologicznej lub roztworu glukozy przed i po dożylnym szybkim podaniu (bolus) enoksaparyny, w celu oczyszczenia miejsca wprowadzania produktu leczniczego. Enoksaparynę można bezpiecznie podawać z roztworem fizjologicznym (0,9% roztw. chlorku sodowego) lub 5% roztw. wodnym glukozy.PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na enoksaparynę sodową, heparynę lub jej pochodne, w tym heparyny drobnocząsteczkowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. Ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi. Duże krwawienia. Trombocytopenia u pacjentów z dodatnim wynikiem testu agregacji płytek krwi in vitro w obecności enoksaparyny. Czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy. Udar (z wyłączeniem udaru powstałego w wyniku zatoru). Zwiększone ryzyko krwotoku.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościNie należy stosować heparyn drobnocząsteczkowych zamiennie, ponieważ różnią się one między sobą procesem wytwarzania, masą cząsteczkową, swoistą aktywnością anty-Xa, jednostkami oraz dawkowaniem. To z kolei powoduje różnice w farmakokinetyce i związane jest z aktywnością biologiczną (np. aktywność przeciwtrombinowa oraz interakcje z płytkami krwi). Wymaga to specjalnej uwagi i zgodności ze wskazaniami dla każdego innego produktu leczniczego. Tak jak w przypadku stosowania innych leków przeciwzakrzepowych krwawienie może wystąpić w dowolnym miejscu. W przypadku wystąpienia krwawienia należy określić miejsce krwotoku i wdrożyć odpowiednie leczenie. Enoksaparynę, tak jak w przypadku innej terapii przeciwzakrzepowej, należy stosować z dużą ostrożnością w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia, takich jak: zaburzenia hemostazy, choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie, niedawno przebyty udar niedokrwienny, niewyrównane ciężkie nadciśnienie tętnicze, retinopatia cukrzycowa, niedawno przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub oftalmologiczne, jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę. U pacjentów z trombocytopenią spowodowaną stosowaniem heparyny, z zakrzepicą lub bez zakrzepicy, enoksaparynę należy stosować szczególnie ostrożnie. Ryzyko wystąpienia trombocytopenii spowodowanej stosowaniem heparyn może utrzymywać się przez kilka lat. W przypadku, gdy podejrzewa się występowanie trombocytopenii spowodowanej stosowaniem heparyny testy agregacji płytek krwi wykonywane in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną. Decyzja o stosowaniu enoksaparyny w tych przypadkach może zostać podjęta jedynie po konsultacji z ekspertem w tej dziedzinie. Istnieje ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę z udziałem przeciwciał podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych, dlatego należy rozważyć regularne kontrolowanie liczby płytek krwi przed i podczas stosowania tych produktów leczniczych. Trombocytopenia zazwyczaj występuje między 5. i 21. dniem od rozpoczęcia leczenia enoksaparyną. Po zaobserwowaniu istotnego zmniejszenia ilości płytek krwi (30-50% początkowej wartości), enoksaparynę należy natychmiast odstawić i zastosować inne leczenie. Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, wcześniej obecną kwasicą metaboliczną, ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu krwi lub przyjmujących produkty lecznicze moczopędne oszczędzające potas. Ryzyko hiperkaliemii wydaje się większe podczas długotrwałego leczenia, ale hiperkaliemia jest zwykle przemijająca. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii należy wykonać badania stężenia potasu w osoczu krwi przed rozpoczęciem leczenia heparyną a następnie kontrolować je regularnie, szczególnie w przypadku, gdy leczenie trwa dłużej niż 7 dni. Podobnie jak po zastosowaniu innych produktów leczniczych przeciwzakrzepowych, jednoczesne podanie enoksaparyny i wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego i/lub zewnątrzoponowego może spowodować powstanie krwiaka śródrdzeniowego. Może to prowadzić do długotrwałych lub trwałych porażeń. Takie powikłania występują rzadko podczas stosowania enoksaparyny w dawkach 40 mg/dobę lub mniejszych. Ryzyko wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego zwiększa się w przypadku podawania większych dawek enoksaparyny, używania po operacji stałych cewników zewnątrzoponowych lub jednoczesnego podawania innych produktów leczniczych wpływających na hemostazę, np. NLPZ. Ryzyko wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego wydaje się także większe w przypadku pourazowych uszkodzeń lub wielokrotnych nakłuć osi mózgowo-rdzeniowej lub u pacjentów po operacjach rdzenia lub z deformacjami rdzenia w wywiadzie. W celu ograniczenia niebezpieczeństwa krwawienia do kanału kręgowego związanego z jednoczesnym stosowaniem enoksaparyny i znieczulenia lub leczenia przeciwbólowego dordzeniowo lub z wykorzystaniem podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej drogi podawania produktów leczniczych, należy uwzględnić właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego. Zaleca się, aby wprowadzanie lub usuwanie cewnika przeprowadzać w czasie, gdy działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny jest słabe. Jednak dokładny czas potrzebny do osiągnięcia wystarczająco słabego działania przeciwzakrzepowego u każdego pacjenta nie jest znany. Wprowadzenie lub usunięcie cewnika należy wykonać przynajmniej po 12 h od podania małych dawek enoksaparyny (20 mg raz/dobę, 30 mg 1-2x/dobę lub 40 mg raz/dobę) i przynajmniej po 24 h od podania dużych dawek enoksaparyny (0,75 mg/kg mc. 2x/dobę, 1 mg/kg mc. 2x/dobę lub 1.5 mg/kg mc. raz/dobę). Aktywność anty-Xa jest nadal wykrywalna w tych punktach czasowych. Opóźnienie we wprowadzaniu lub usunięciu cewnika nie zapewnia, że krwiak śródrdzeniowy nie wystąpi. Pacjenci otrzymujący dawkę 0,75 mg/kg mc. 2x/dobę lub dawkę 1 mg/kg mc. 2x/dobę nie powinni otrzymywać drugiej dawki enoksaparyny w schemacie 2x/dobę. Pozwala to na większe opóźnienie umieszczenie lub usunięcia cewnika. Chociaż nie można zastosować szczególnych zaleceń dotyczących czasu podania kolejnej dawki enoksaparyny po usunięciu cewnika, można rozważyć opóźnienie podania tej dawki o przynajmniej 4 h, biorąc pod uwagę ocenę korzyści w stosunku do ryzyka zarówno zakrzepicy jak i ryzyka krwawienia. Należy uwzględnić zarówno rodzaj wykonywanej procedury jak i czynniki ryzyka, które dotyczą pacjenta. U pacjentów z ClCr <30 ml/min, należy uwzględnić inne czynniki, ponieważ eliminacja enoksaparyny jest wydłużona. U tych pacjentów należy rozważyć podwojenie czasu do usunięcia cewnika, po przynajmniej 24 h w przypadku mniejszej dawki enoksaparyny (30 mg raz/dobę) oraz po przynajmniej 48 h w przypadku większej dawki (1 mg/kg mc./dobę). W przypadku, gdy lekarz podejmie decyzję o podawaniu produktów przeciwzakrzepowych w czasie stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego i/lub zewnątrzoponowego lub nakłucia lędźwiowego, konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i regularne monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych podmiotowych i przedmiotowych objawów niedoborów neurologicznych takich jak: ból środkowej części pleców, niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych), zaburzenia czynności jelita grubego i/lub pęcherza moczowego. Pacjentów należy pouczyć o konieczności zgłaszania lekarzowi któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów. Jeśli na podstawie objawów podejrzewa się występowanie krwiaka śródrdzeniowego, niezbędne jest wykonanie natychmiastowej diagnostyki i podjęcie leczenia, włącznie z dekompresją rdzenia kręgowego. W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia po zabiegach chirurgicznych w obrębie naczyń należy ściśle przestrzegać zalecanych odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek enoksaparyny u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q oraz świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczonych enoksaparyną. Ważne jest uzyskanie hemostazy w miejscu nakłucia po przezskórnej angioplastyce wieńcowej. W przypadku stosowania urządzenia do zamykania, można natychmiast usunąć koszulkę naczyniową. Jeżeli stosuje się metodę ucisku ręcznego, należy usunąć koszulkę naczyniową w ciągu 6 h po wstrzyknięciu drogą dożylną lub podskórną ostatniej dawki enoksaparyny. Jeżeli kontynuowanie leczenia enoksaparyną jest konieczne, następną planowaną dawkę należy podać nie wcześniej niż 6-8 h po wyjęciu koszulki naczyniowej. Miejsce przeprowadzenia zabiegu należy obserwować w celu wykrycia występowania objawów krwawienia lub tworzenia się krwiaka. Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających przeciwzakrzepowe właściwości enoksaparyny u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. Notowano pojedyncze przypadki zakrzepicy zastawek u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca stosujących enoksaparynę w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Różne czynniki, w tym choroba i niewystarczające dane kliniczne, ograniczają ocenę takich przypadków. Niektóre z tych przypadków dotyczyły leczenia kobiet w ciąży, u których zakrzepica doprowadziła do zgonu matki i płodu. Kobiety w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca mogą być w grupie zwiększonego ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Nie zaleca się stosowania enoksaparyny w celu zapobiegania zmianom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca. U pacjentów w podeszłym wieku nie obserwuje się zwiększonej tendencji do krwawień w przypadku stosowania enoksaparyny w dawkach profilaktycznych. U pacjentów w podeszłym wieku (zwłaszcza w wieku 80 lat i starszych) ryzyko powikłań krwotocznych może być większe w przypadku stosowania enoksaparyny w dawkach leczniczych. Zaleca się prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy pacjentów. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zwiększenie ekspozycji na enoksaparynę wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia krwawień. Ze względu na znacznie zwiększone stężenie enoksaparyny w surowicy krwi u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (ClCr <30 ml/min), niezbędna jest modyfikacja dawkowania w tej grupie pacjentów podczas stosowania leczniczych oraz profilaktycznych dawek enoksaparyny. Nie jest konieczna zmiana dawkowania u pacjentów z umiarkowanymi (ClCr 30-50 ml/min) i łagodnymi (ClCr 50-80 ml/min) zaburzeniami czynności nerek, jednak należy prowadzić wnikliwą obserwację kliniczną tych pacjentów podczas leczenia enoksaparyną. Obserwowano zwiększenie stężenia enoksaparyny po zastosowaniu profilaktycznych dawek produktu leczniczego (niemodyfikowanych względem mc. pacjenta) u kobiet o małej mc. (<45 kg) i mężczyzn o małej mc. (<57 kg). Takie działanie może się wiązać ze zwiększeniem ryzyka krwawienia. Z tego względu, niezbędne jest prowadzenie wnikliwej obserwacji klinicznej tej grupy pacjentów. Pacjenci otyli są w grupie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność dawek profilaktycznych u pacjentów otyłych (wskaźnik BMI >30 kg/m2) nie zostało określone i nie ma zgodności co do dostosowania dawki. Pacjenci ci powinni być wnikliwie obserwowani w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby zakrzepowo-zatorowej. W dawkach stosowanych w przypadku profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej enoksaparyna nie wpływa znacząco na czas krwawienia oraz na ogólne parametry krzepnięcia krwi, a także nie wpływa na agregację płytek krwi lub wiązanie fibrynogenu z płytkami. W trakcie stosowania enoksaparyny w większych dawkach może wystąpić wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) oraz czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT). Wydłużenie czasu APTT i ACT nie jest skorelowane liniowo ze zwiększeniem aktywności przeciwzakrzepowej enoksaparyny. Dlatego pomiary czasów APTT i ACT nie stanowią odpowiedniego ani wiarygodnego sposobu monitorowania aktywności enoksaparyny. Ocena ryzyka i obserwacja kliniczna są najlepszymi wskaźnikami ryzyka potencjalnego krwawienia. Zwykle nie jest konieczne rutynowe kontrolowanie aktywności anty-Xa. Jednakże, należy rozważyć monitorowanie aktywności anty-Xa u pacjentów leczonych heparyną drobnocząsteczkową, u których występuje zwiększone ryzyko krwawienia (np. pacjenci z zaburzeniem czynności nerek, osoby w podeszłym wieku lub o ekstremalnej masie ciała) lub czynne krwawienia. Nie zaleca się stosowania enoksaparyny u dzieci i młodzieży. Produkt leczniczy nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.InterakcjePrzed rozpoczęciem leczenia enoksaparyną należy odstawić produkty lecznicze, które zaburzają hemostazę, chyba że ich stosowanie jest konieczne. Są to: salicylany o działaniu ogólnym, ASA, NLPZ włącznie z ketorolakiem, dekstran, tyklopidyna, klopidogrel, glikokortykosteroidy o działaniu ogólnym, produkty lecznicze działające trombolitycznie i przeciwzakrzepowo, inne produkty lecznicze antyagregacyjne, w tym antagoniści glikoproteiny IIb/IIIa. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego użycia enoksaparyny z wyżej wymienionymi produktami leczniczymi, należy starannie monitorować kliniczne i laboratoryjne parametry krzepnięcia krwi.Ciąża i laktacjaBadania na zwierzętach nie dostarczyły dowodów na działanie toksyczne enoksaparyny na płód lub działanie teratogenne. U ciężarnych samic szczurów przenikanie znakowanej 35S enoksaparyny przez łożysko do płodu jest minimalne. W badaniach u ludzi nie wykazano przenikania enoksaparyny przez łożysko podczas II trymestru ciąży. Brak danych dotyczących przenikania produktu leczniczego przez łożysko w I i III trymestrze ciąży. Z powodu braku odpowiednio kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, jak również ze względu na brak możliwości odpowiedniego porównania wpływu produktu leczniczego u zwierząt i ludzi, produkt leczniczy może być stosowany w okresie ciąży jedynie gdy lekarz zdecyduje o takiej konieczności. Nie przeprowadzono wystarczających badań dotyczących stosowania enoksaparyny w profilaktyce przeciwzakrzepowej u ciężarnych kobiet ze sztucznymi zastawkami serca. W badaniu klinicznym (przeprowadzonym w południowej Afryce) z udziałem ciężarnych pacjentek ze sztucznymi zastawkami serca, którym podawano enoksaparynę (1 mg/kg mc. 2x/dobę) w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego, u dwóch z ośmiu badanych kobiet wystąpiły skrzepliny prowadzące do zablokowania zastawek serca i zgonu pacjentki i płodu. Po wprowadzeniu produktu leczniczego zawierającego enoksaparynę do obrotu zgłaszano pojedyncze przypadki zakrzepicy zastawek u ciężarnych kobiet ze sztucznymi zastawkami serca stosujących enoksaparynę w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Kobiety ciężarne ze sztucznymi zastawkami serca mogą być w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Ze względu na brak informacji na temat dawkowania, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w takich okolicznościach, nie zaleca się stosowania enoksaparyny u ciężarnych kobiet ze sztucznymi zastawkami serca. U szczurów w okresie laktacji stężenie 35S enoksaparyny lub jej znakowanych metabolitów w mleku jest bardzo małe. Nie wiadomo czy niezmieniona enoksaparyna przenika do mleka ludzkiego. Wchłanianie enoksaparyny po przyjęciu doustnym jest mało prawdopodobne. Jednak należy zalecić unikanie karmienia piersią w czasie stosowania produktu leczniczego.Działania niepożądaneEnoksaparyna była oceniana u ponad 15000 pacjentów, którzy otrzymywali tę substancję w badaniach klinicznych. Badania obejmowały: 1776 pacjentów z ryzkiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, otrzymujących enoksaparynę w zapobieganiu ŻChZZ po zabiegach operacyjnych ortopedycznych lub w obrębie jamy brzusznej, 1169 pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń, otrzymujących enoksaparynę w zapobieganiu ŻChZZ, 559 pacjentów otrzymujących enoksaparynę w leczeniu zakrzepicy żył głębokich powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną, 1578 pacjentów otrzymujących enoksaparynę w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez załamka Q i 10176 pacjentów otrzymujących enoksaparynę w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. W badaniach tych schemat dawkowania enoksaparyny sodowej różnił się w zależności od wskazania. W zapobieganiu ŻChZZ u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym chirurgicznym lub u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń enoksaparynę sodową stosowano w dawce 40 mg podskórnie raz/dobę. W leczeniu zakrzepicy żył głębokich, powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną, pacjenci otrzymywali enoksaparynę w dawce 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 h lub 1,5 mg/kg mc. podskórnie raz/dobę. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału mięśnia sercowego bez załamka Q stosowano dawki 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 h, a w badaniu klinicznym dotyczącym leczenia świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST schemat podawania enoksaparyny sodowej wynosił 30 mg w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym, a następnie 1 mg/kg mc. podskórnie co 12 h. Poniżej przedstawiono działania niepożądane obserwowane w wymienionych wyżej badaniach klinicznych, jak i zgłoszone po wprowadzeniu produktu leczniczego zawierającego enoksaparynę do obrotu. Częstość występowania działań niepożądanych zgłoszonych po wprowadzeniu enoksaparyny do obrotu została określona jako „nieznana”. W badaniach klinicznych krwotoki były najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi. Obejmowały one duże krwotoki, zaobserwowane nawet u 4,2% pacjentów (pacjenci po zabiegach operacyjnych chirurgicznych). Niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem. Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, krwotok może wystąpić, jeśli obecne są następujące czynniki ryzyka: zmiany organiczne powodujące krwawienie, procedury inwazyjne lub jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zaburzających hemostazę. Profilaktyka u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) krwotok; (rzadko) krwotok zaotrzewnowy. Profilaktyka u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń. Zaburzenia naczyniowe: (często) krwotok. Leczenie DVT, powikłanej bądź niepowikłanej PE. Zaburzenia naczyniowe: (bardzo często) krwotok; (niezbyt często) krwotok wewnątrzczaszkowy, krwotok zaotrzewnowy. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez załamka Q. Zaburzenia naczyniowe: (często) krwotok; (rzadko) krwotok zaotrzewnowy. Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Zaburzenia naczyniowe: (często) krwotok; (niezbyt często) krwotok wewnątrzczaszkowy, krwotok zaotrzewnowy. Trombocytopenia i trombocytoza. Profilaktyka u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo często) trombocytoza; (często) trombocytopenia. Profilaktyka u pacjentów unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) trombocytopenia; (bardzo często) trombocytoza; (często) trombocytopenia. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez załamka Q. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) trombocytopenia. Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) trombocytoza, trombocytopenia; (bardzo rzadko) trombocytopenia immunoalergiczna. Inne, ważne z punktu widzenia klinicznego, działania niepożądane - działania te są przedstawione poniżej, niezależnie od wskazań, ale zgodnie z klasyfikacją układów i narządów, częstością występowania i zmniejszającym się nasileniem. Zaburzenia układu immunologicznego: (często) reakcje alergiczne; (rzadko) reakcje anafilaktyczne i/lub anafilaktoidalne. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (głównie aminotransferaz). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) pokrzywka, świąd, rumień; (niezbyt często) pęcherzowe zapalenie skóry. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) krwiak w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia i inne reakcje w miejscu wstrzyknięcia; (niezbyt często) miejscowe podrażnienie; martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia. Badania diagnostyczne: (rzadko) hiperkaliemia. Następujące działania niepożądane zaobserwowano po wprowadzeniu produktu leczniczego zawierającego enoksaparynę do obrotu. Te działania pochodzą ze spontanicznych raportów, dlatego ich częstość występowania oznaczona jest jako „nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia układu immunologicznego: reakcja anafilaktyczna i/lub anafilaktoidalna, w tym wstrząs. Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy. Zaburzenia naczyniowe: zgłaszano przypadki krwiaków śródrdzeniowych (lub krwiaków w obrębie kanału kręgowego) podczas jednoczesnego stosowania enoksaparyny i wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego i/lub zewnątrzoponowego lub punkcji rdzeniowej. Działania te powodowały różnego stopnia uszkodzenia neurologiczne, w tym także długotrwałe lub nieprzemijające porażenie. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niedokrwistość krwotoczna. Przypadki trombocytopenii immunoalergicznej z zakrzepicą; w niektórych przypadkach zakrzepica była powikłana zawałem narządu lub niedokrwieniem kończyny: eozynofilia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: zapalenie naczyń skóry, martwica skóry zwykle występująca w miejscu wstrzyknięcia (zjawisko to było zwykle poprzedzone wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych, z naciekami i towarzyszącą bolesnością). W takim przypadku należy przerwać leczenie enoksaparyną. Guzki w miejscu wstrzyknięcia (zapalne guzki niebędące otorbionymi zbiornikami enoksaparyny). Objawy te przemijają po kilku dniach i nie wymagają odstawienia produktu leczniczego. Łysienie. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: uszkodzenie komórek wątroby, cholestatyczne uszkodzenie wątroby. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe tkanki łącznej: osteoporoza występująca po długotrwałym leczeniu (dłuższym niż 3 m-ce).PrzedawkowaniePrzypadkowe przedawkowanie enoksaparyny po podaniu dożylnym, pozustrojowym lub podskórnym może prowadzić do powikłań krwotocznych. Enoksaparyna podana doustnie źle się wchłania i nawet przyjęcie dużych dawek nie powinno prowadzić do poważnych następstw. Można to sprawdzić poprzez badania aktywności anty-Xa i anty-IIa. Działanie przeciwzakrzepowe może być w większości zneutralizowane przez powolne wstrzyknięcie dożylne siarczanu protaminy lub chlorowodorku protaminy. Dawka protaminy zależy od dawki wstrzykniętej enoksaparyny: 1 mg siarczanu protaminy neutralizuje działanie przeciwzakrzepowe 1 mg enoksaparyny o ile enoksaparynę podawano w okresie ostatnich 8 h. Jeżeli enoksaparynę podano ponad 8 h przed podaniem protaminy albo jeżeli stwierdzono, że konieczne jest podanie drugiej dawki protaminy, protaminę można podać w infuzji w dawce 0,5 mg na 1 mg enoksaparyny. Jednak nawet po podaniu dużych dawek protaminy aktywność anty-Xa enoksaparyny nie jest całkowicie zneutralizowana (maks. ok. 60%). Po 12 h od wstrzyknięcia enoksaparyny podanie protaminy może nie być konieczne.DziałanieEnoksaparyna jest heparyną o małej masie cząsteczkowej (drobnocząsteczkową) wynoszącej przeciętnie około 4500 daltonów. Oczyszczona in vitro enoksaparyna wykazuje dużą aktywność przeciw czynnikowi Xa krzepnięcia krwi (anty-Xa) (ok. 100 j.m./mg) i małą aktywność przeciw czynnikowi IIa (anty-IIa) (ok. 28 j.m./mg). W działaniu przeciwzakrzepowym enoksaparyny pośredniczy antytrombina III (ATIII). Poza aktywnością anty-Xa i anty-IIa, w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, pacjentów, a także w badaniach na modelach nieklinicznych zidentyfikowano dodatkowe właściwości przeciwzakrzepowe enoksaparyny. Obejmują one zależne od ATIII hamowanie aktywności innych czynników krzepnięcia takich jak czynnik VIIa, indukcję uwalniania endogennego inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia, jak również zmniejszenie uwalniania czynnika von Willebrand’a ze śródbłonka naczyniowego do krwiobiegu. Wiadomo, że czynniki te przyczyniają się do ogólnego działania przeciwzakrzepowego enoksaparyny.Skład1 amp.-strzyk. zawiera: 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg lub 100 mg enoksaparyny sodowej.
Rx
LaktacjaLek może przenikać do mleka kobiet karmiących piersią.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Wykaz BProdukt leczniczy zawierający substancję czynną silnie działającą.
Produkt leczniczy podlega dodatkowemu monitorowaniuPacjentów i pracowników opieki zdrowotnej szczególnie zachęca się do zgłaszania wszelkich działań niepożądanych leków oznaczonych symbolem czarnego trójkąta tak, by możliwa była efektywna analiza wszystkich nowych informacji.
Komentarze
[ z 0]