WskazaniaRóżne postacie padaczki, a w szczególności: padaczka o napadach pierwotnie uogólnionych (petit mal, grand mal); padaczka miokloniczna; padaczka światłoczuła; inne postacie padaczki - jako lek drugiego wyboru, również jednocześnie z innymi lekami przeciwpadaczkowymi (z wyjątkiem fenobarbitalu). Leczenie epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w przypadku gdy lit jest przeciwwskazany lub źle tolerowany. Kontynuację leczenia walproinianem można rozważać u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną na leczenie walproinianem ostrej fazy manii.DawkowaniePadaczka. Doustnie, 20-30 mg/kg mc./dobę, w 2-4 dawkach podzielonych, razem z posiłkiem. Pacjenci w podeszłym wieku. U osób w podeszłym wieku dawki pozwalające na uzyskanie optymalnego efektu klinicznego zazwyczaj są mniejsze niż u osób młodszych, jednak również u nich dawkowanie ustalane jest na podstawie oceny skuteczności i tolerancji leczenia. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. W przypadku łagodnej i umiarkowanej niewydolności nerek należy stosować mniejsze dawki, natomiast u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek dawkowanie preparatu należy ustalać w oparciu o stężenie wolnego kwasu walproinowego we krwi. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: nie stosować. Terapeutyczne stężenie walproinianu w surowicy wynosi 40-100 µg/ml (280-700 µmol/l). Nagłe odstawienie preparatu może spowodować nasilenie objawów padaczki, dlatego należy odstawiać go stopniowo i powoli. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany zamiennie z innymi produktami zawierającymi walproinian magnezu. Epizody maniakalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Dorośli: dawkę dobową powinien ustalić i sprawdzać indywidualnie lekarz prowadzący. Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 750 mg. Ponadto w badaniach klinicznych uzyskano zadowalający profil bezpieczeństwa po zastosowaniu dawki początkowej wynoszącej 20 mg walproinianu /kg mc. Dawkę należy zwiększać tak szybko, jak to możliwe, do uzyskania najniższego stężenia terapeutycznego zapewniającego pożądany efekt kliniczny. Aby ustalić najniższą skuteczną dawkę dla konkretnego pacjenta, dawkę dobową należy dostosować do odpowiedzi klinicznej. Średnia dawka dobowa wynosi zazwyczaj 1000-2000 mg walproinianu. Pacjenci otrzymujący dawki dobowe przekraczające 45 mg/kg mc. powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją. Kontynuacja leczenia epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej powinna być dostosowywana indywidualnie tak, aby pacjent przyjmował najniższą skuteczną dawkę. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego w leczeniu epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej u pacjentów poniżej 18 roku życia. Dzieci i młodzież płci żeńskiej oraz kobiety w wieku rozrodczym i kobiety w ciąży. Leczenie produktem leczniczym powinien wprowadzać i nadzorować lekarz specjalizujący się w leczeniu padaczki i/lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Leczenie można rozpocząć wyłącznie wtedy, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Należy każdorazowo starannie rozważyć korzyści i ryzyko prowadzonej terapii podczas regularnych kontroli lekarskich. Najlepiej przepisywać produkt leczniczy w monoterapii, w najniższej skutecznej dawce i, jeśli to możliwe, w postaci o przedłużonym uwalnianiu, aby uniknąć wystąpienia maks. stężeń walproinianu w osoczu. Dawkę dobową należy podzielić na co najmniej 2 dawki pojedyncze.PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na walproinian magnezu lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Porfiria. Choroby wątroby (również w przeszłości i w wywiadzie rodzinnym) i/lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub trzustki. Śmierć rodzeństwa z powodu niewydolności wątroby w przebiegu leczenia walproinianem magnezu. Stosowanie walproinianu jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi wywołanymi mutacjami genu jądrowego kodującego enzym mitochondrialny - polimerazę g (POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera, oraz u dzieci w wieku poniżej 2 lat z podejrzeniem zaburzeń związanych z POLG.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościNależy zachować szczególną ostrożność stosując produkt leczniczy: u niemowląt i dzieci wymagających jednoczesnego stosowania kilku leków przeciwpadaczkowych; u dzieci z wieloma upośledzeniami i osób młodocianych z ciężką postacią padaczki; u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym i u kobiet w ciąży; u pacjentów z uszkodzeniem szpiku kostnego; u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia lub małopłytkowością; u pacjentów z dziedzicznymi niedoborami enzymów; u pacjentów z niewydolnością nerek i hipoproteinemią. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Ograniczenie to wynika z dużego potencjału teratogennego walproinianu oraz ryzyka wywołania wad rozwojowych u niemowląt narażonych na walproinian w życiu płodowym. Każdorazowo podczas regularnych kontroli lekarskich należy uważnie analizować korzyści i ryzyko ze stosowania produktu w okresie dojrzewania, oraz pilnie, gdy kobieta w wieku rozrodczym leczona produktem leczniczym planuje ciążę lub zajdzie w ciążę. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji w czasie leczenia oraz zostać poinformowane o zagrożeniach związanych ze stosowaniem produktu leczniczego w czasie ciąży. Lekarz przepisujący produkt leczniczy musi upewnić się, że pacjentka otrzymała wyczerpującą informację o zagrożeniach, wraz z odpowiednimi materiałami, takimi jak broszura informacyjna dla pacjenta, co ułatwi jej zrozumienie zagrożeń. W szczególności, lekarz przepisujący musi mieć pewność, że pacjentka rozumie: charakter i skalę zagrożeń związanych z narażeniem w czasie ciąży, zwłaszcza ryzyko teratogenności oraz ryzyko wywołania wad rozwojowych; potrzebę stosowania skutecznej antykoncepcji; potrzebę regularnej kontroli leczenia; potrzebę niezwłocznego porozumienia z lekarzem prowadzącym, jeśli pacjentka rozważa zajście w ciążę lub istnieje możliwość, że zaszła w ciążę. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę zamienić leczenie walproinianem na inne, odpowiednie leczenie. Leczenie walproinianem można kontynuować jedynie po ponownej ocenie korzyści i ryzyka wynikających z leczenia walproinianem u pacjentek będących pod opieką lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki i/lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Walproinian może wywoływać lub nasilać objawy kliniczne chorób mitochondrialnych wywołanych mutacjami mitochondrialnego DNA, a także genu jądrowego kodującego POLG. W szczególności częściej zgłaszano wywołane stosowaniem walproinianu - ostrą niewydolność wątroby i zgony związane z zaburzeniami czynności wątroby - u pacjentów z dziedzicznym zespołem neurometabolicznym wywołanym mutacjami genu kodującego mitochondrialną polimerazę g (POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera. Występowanie zaburzeń związanych z POLG należy podejrzewać u pacjentów, u których w wywiadzie rodzinnym lub obecnie stwierdzono objawy tych zaburzeń, w tym m.in. niewyjaśniona encefalopatia, lekooporna padaczka (ogniskowa, miokloniczna), stan padaczkowy, opóźnienia w rozwoju, regresja czynności psychoruchowych, neuropatia aksonalna czuciowo-ruchowa, miopatia, ataksja móżdżkowa, oftalmoplegia lub powikłana migrena z aurą w okolicy potylicznej. Badania mutacji POLG należy prowadzić zgodnie z obowiązującą obecnie praktyką kliniczną dotyczącą oceny diagnostycznej tego typu zaburzeń. W rzadkich przypadkach u dzieci i młodzieży przyjmujących walproinian magnezu obserwowano ciężkie, zagrażające życiu uszkodzenie wątroby lub trzustki - szczególnie wówczas, gdy był on stosowany jednocześnie z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Najbardziej narażone były niemowlęta i dzieci poniżej 3 lat z napadami padaczkowymi, a zwłaszcza pacjenci, u których jednocześnie występowało uszkodzenie mózgu, opóźnienie rozwoju i/lub dziedziczne choroby metaboliczne. W tych grupach pacjentów produkt leczniczy należy stosować bardzo ostrożnie, w monoterapii. Częstość występowania uszkodzeń wątroby zmniejsza się znacznie u pacjentów ze starszych grup wiekowych (zwłaszcza po ukończeniu 10 lat). Większości przypadków uszkodzenia wątroby obserwowano w ciągu 1-szych 6 m-cy leczenia (zwłaszcza pomiędzy 2-12 tyg.) i najczęściej były one związane ze stosowaniem dodatkowych leków przeciwpadaczkowych. Nieswoiste objawy kliniczne, takie jak utrata apetytu, wymioty, ból w nadbrzuszu, złe samopoczucie, zwiększenie częstości napadów padaczki, krwawienia z nosa, obrzęk umiejscowiony lub uogólniony różnego rodzaju, letarg mogą poprzedzać wystąpienie ciężkich lub prowadzących do zgonu uszkodzeń wątroby. W razie wystąpienia takich objawów, pacjenta należy ściśle obserwować. W razie podejrzenia ciężkich zaburzeń czynności wątroby lub trzustki stosowanie produktu należy natychmiast przerwać. Za kryteria przerwania leczenia można uważać: 3-krotne zwiększenie aktywności AspAT lub AlAT, nieprawidłowo długi czas protrombinowy, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny, zmiany stężenia białka w osoczu. U noworodków walproinian magnezu można stosować jako lek 1-ego rzutu tylko w wyjątkowych przypadkach, z dużą ostrożnością i po starannym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. O ile to tylko możliwe, należy stosować go w monoterapii. Zaleca się, by u dzieci stosujących produkt leczniczy przeprowadzać następujące badania laboratoryjne: przed rozpoczęciem leczenia: pełna morfologia krwi (w tym oznaczenie liczby płytek krwi), oznaczenie parametrów układu krzepnięcia (czas tromboplastynowy, stężenie fibrynogenu), aktywności amylazy w surowicy, AspAT, AlAT, fosfatazy zasadowej, bilirubiny całkowitej, białka, glukozy we krwi; co m-c przez 1-wsze 6 m-cy leczenia, co 3 m-ce przez kolejne pół roku oraz co 4-6 m-cy po 12 m-cach leczenia: gdy nie ma zaburzeń klinicznych - pełna morfologia krwi (w tym oznaczenie liczby płytek krwi) i oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, a co drugie badanie również testy układu krzepnięcia. Z taką samą częstością, jak badania laboratoryjne, należy również dokonywać oceny stanu klinicznego pacjenta. Zaleca się także, aby w okresie pomiędzy badaniami laboratoryjnymi rodzice/opiekunowie pozostawali w regularnym kontakcie telefonicznym z lekarzem prowadzącym, co umożliwia wczesne rozpoznanie działania toksycznego produktu albo innych objawów klinicznych. U młodzieży i osób dorosłych ryzyko wystąpienia ciężkich lub prowadzących do zgonu powikłań związanych ze stosowaniem produktu leczniczego jest bardzo małe. Jednak również u pacjentów z tej grupy przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić staranną ocenę stanu klinicznego oraz badania laboratoryjne (takie, jak u dzieci), a w późniejszym okresie, szczególnie podczas 1-szych 6 m-cy, zaleca się wykonywanie badań kontrolnych w regularnych odstępach. Powinny one obejmować pełną morfologię krwi (w tym oznaczenie liczby płytek krwi), testy czynnościowe wątroby i trzustki. Nie należy polegać całkowicie na wynikach testów biochemicznych, ponieważ nie zawsze działania niepożądane mają związek z ich odchyleniami - duże znaczenie mają wywiad lekarski i badanie przedmiotowe pacjenta. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów bez objawów zaburzeń czynności wątroby może występować przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie w początkowym okresie leczenia. Stosowanie produktu może spowodować hiperamonemię. Jeśli wystąpi apatia, senność, wymioty, zmniejszenie ciśnienia tętniczego oraz zwiększenie częstości napadów drgawek, należy oznaczyć stężenia amoniaku i kwasu walproinowego w osoczu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę produktu. Stężenie amoniaku należy zbadać przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów, u których podejrzewa się obecność zaburzeń enzymatycznych cyklu mocznikowego. W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących produkt leczniczy może dojść do reakcji układu odpornościowego, w związku z czym u pacjentów z objawami tocznia rumieniowatego lek można stosować jedynie po starannym rozważeniu ryzyka i korzyści. Sporadycznie produkt może powodować wydłużenie krwawienia i/lub małopłytkowość, szczególnie podczas stosowania dużych dawek. Z tego powodu, jeśli u pacjenta przyjmującego produkt wystąpi niespodziewane krwawienie z błon śluzowych lub zwiększona skłonność do powstawania krwiaków, należy wykonać badania układu krzepnięcia. Szczególnie starannie należy obserwować pacjentów ze znacznym wydłużeniem czasu tromboplastynowego i z innymi zmianami parametrów laboratoryjnych, tj.: zmniejszenie stężenia fibrynogenu lub stężeń czynników krzepnięcia (głównie czynnika VIII) albo zwiększeniem stężenia bilirubiny czy aktywności enzymów wątrobowych. Zaleca się, by przed zabiegami chirurgicznymi lub stomatologicznymi oznaczać liczbę płytek krwi, czas tromboplastynowy, czas krwawienia i stężenie fibrynogenu. Należy ściśle obserwować pacjentów, u których w przeszłości wystąpiło uszkodzenie szpiku kostnego. U pacjentów z niewydolnością nerek może dojść do zwiększenia stężenia wolnego kwasu walproinowego w osoczu, w związku z czym konieczne może być odpowiednie zmniejszenie dawki produktu. Zarówno odstawianie produktu, jak i zamianę tego produktu na inny lek przeciwpadaczkowy należy przeprowadzać ostrożnie i stopniowo. Nagłe zmiany mogą powodować gwałtowne zwiększenie częstości ataków padaczki. Wyniki niektórych badań in vitro wskazują, że walproinian może pobudzać replikację HIV (nie wiadomo, czy ma to znaczenie kliniczne). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu walproinowego, walproinianu magnezu lub walproinianu sodu z lekami z grupy karbapenemów. U pacjentów, u których stosowano leki przeciwpadaczkowe w różnych wskazaniach, odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań leków przeciwpadaczkowych również wskazuje na niewielkie zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Nie jest znany mechanizm powstawania tego ryzyka, a dostępne dane nie wykluczają możliwości, że zwiększone ryzyko występuje także podczas stosowania walproinianu magnezu. W związku z tym należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują oznaki myśli i zachowań samobójczych i w razie konieczności rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować, że w razie wystąpienia oznak myśli lub zachowań samobójczych pacjent powinien poradzić się lekarza. Pacjenci przyjmujący produkt leczniczy nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, ponieważ walproinian magnezu może zaburzać czas reakcji. Również pacjenci, u których padaczka nie jest skutecznie leczona, nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.InterakcjeJednoczesne stosowanie walproinianu magnezu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi może mieć wpływ na ich stężenia w osoczu. Leki przeciwpadaczkowe indukujące enzymy, takie jak fenobarbital, fenytoina czy karbamazepina, mogą zwiększać wydalanie walproinianu, a więc również zmniejszać jego działanie. Jednoczesne stosowanie leków indukujących enzymy może również zwiększać ryzyko hiperamonemii i działania toksycznego na wątrobę. Walproinian magnezu zwiększa stężenie fenobarbitalu w surowicy, nasilając jego działanie na OUN, co może objawiać się ciężkim działaniem sedatywnym. W razie wystąpienia objawów takiego działania w trakcie jednoczesnego stosowania fenobarbitalu lub prymidonu (który jest częściowo metabolizowany do fenobarbitalu) z produktem leczniczym, należy zmniejszyć ich dawki. Pod wpływem podania walproinianu magnezu (lub zwiększenia jego dawki) stężenie wolnej fenytoiny w surowicy może się zwiększyć, natomiast całkowite stężenie fenytoiny - zmniejszyć (zmiany te zwykle nie mają znaczenia klinicznego). Produkty lecznicze wywierające działanie hepatotoksyczne oraz alkohol mogą nasilać hepatotoksyczne działanie walproinianu. W trakcie jednoczesnego stosowania walproinianu magnezu z litem należy regularnie kontrolować stężenia obu tych substancji w osoczu. Walproinian magnezu może nasilać działanie leków zmniejszających krzepliwość krwi (ASA i jego pochodne, doustne leki przeciwzakrzepowe), zwiększając skłonność do krwawień. Ponadto, ASA zmniejsza wiązanie kwasu walproinowego z białkami osocza. W przypadku stosowania tych leków jednocześnie należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia krwi. U pacjentów z gorączką lub stanami bólowymi należy unikać jednoczesnego stosowania ASA i produktu leczniczego- dotyczy to szczególnie niemowląt i małych dzieci. Meflochina przyspiesza metabolizm kwasu walproinowego i może zmniejszać przeciwpadaczkowe działanie produktu. Cymetydyna, fluoksetyna i erytromycyna mogą zwiększać stężenie kwasu walproinowego w osoczu. Zgłaszano przypadki zmniejszenia stężenia kwasu walproinowego w osoczu pacjentów, u których był on stosowany jednocześnie z lekami z grupy karbapenemów (stężenie kwasu walproinowego zmniejszało się o 60-100% w ciągu ok. 2 dób). Ponieważ zmniejszenie występuje szybko i jest znaczne, nie uważa się, by u pacjentów w stanie ustabilizowanym za pomocą kwasu walproinowego można było stosować jednocześnie leki z grupy karbapenemów, w związku z czym należy unikać stosowania tych leków razem. Kwas walproinowy może powodować zwiększenie stężenia 10,11-epoksydu karbamazepiny do wartości toksycznych, pozostawiając stężenie karbamazepiny w zakresie dawek terapeutycznych. Walproinian magnezu hamuje metabolizm nimodypiny (może znacznie zwiększać jej stężenie w surowicy) i lamotryginy (należy odpowiednio dostosować jej dawkę, gdy stosowana jest jednocześnie z produktem leczniczym). Wydaje się również, że jednoczesne stosowanie walproinianu z lamotryginą zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji skórnych. Kwas walproinowy może zwiększać stężenie zydowudyny w osoczu, zwiększając ryzyko wystąpienia jej działania toksycznego. Zaburza również metabolizm i wiązanie z białkami osocza innych substancji czynnych (np. kodeiny). Może też zwiększać stężenie etosuksymidu w osoczu, zwiększając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (w trakcie jednoczesnego stosowania z produktem należy kontrolować stężenie etosuksymidu w osoczu). Felbamat zwiększa stężenie wolnego kwasu walproinowego w surowicy o około 18% w sposób liniowy, zależny od dawki. Natomiast walproinian może zwiększać stężenie felbamatu o ok. 50%. Działanie hamujące na OUN takich leków, jak barbiturany, benzodiazepiny (np. diazepam, lorazepam), leki neuroleptyczne i przeciwdepresyjne może ulec nasileniu w wyniku jednoczesnego stosowania z produktem leczniczym. W trakcie stosowania produktu badania na obecność ciał ketonowych mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie, ponieważ walproinian jest częściowo metabolizowany do związków ketonowych. Należy o tym pamiętać, jeśli u pacjenta z cukrzycą przyjmującego produkt podejrzewa się kwasicę ketonową. Walproinian nie wykazuje działania indukującego enzymy, w związku z czym nie zmniejsza działania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.Ciąża i laktacjaProduktu leczniczego nie należy stosować u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Kobiety w wieku rozrodczym muszą w czasie leczenia stosować skuteczne metody antykoncepcji. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie leczenie alternatywne. Zarówno monoterapia, jak i politerapia walproinianem podczas ciąży są związane z nieprawidłowościami występującymi u dziecka. Dostępne dane wskazują, że terapia wielolekowa zawierająca walproinian jest związana z większym ryzykiem wad wrodzonych niż monoterapia walproinianiem. Dane uzyskane z metaanalizy (włączając rejestry i badania kohortowe) wykazały wrodzone wady rozwojowe u 10,73% dzieci kobiet z padaczką, stosujących monoterapię walproinianem w czasie ciąży (95% przedział ufności: 8,16 -13,29) - oznacza to większe ryzyko ciężkich wad rozwojowych niż dla populacji ogólnej, w której takie ryzyko wynosi około 2-3%. Ryzyko jest zależne od dawki, ale nie udało się ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko to nie występuje. Dostępne dane wskazują na zwiększoną częstość występowania łagodnych i ciężkich wad rozwojowych. Do ich najczęstszych rodzajów należą wady cewy nerwowej, dysmorfizm twarzy, rozszczep wargi i podniebienia, kraniostenoza, wady serca, nerek i układu moczowo-płciowego, wady kończyn (w tym dwustronna aplazja kości promieniowej) i wielorakie nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu. Dane wykazały, że narażenie na walproinian w życiu płodowym może mieć niepożądane działanie na psychiczny i fizyczny rozwój dziecka. Ryzyko wydaje się zależne od dawki, ale na podstawie dostępnych danych nie można ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko nie występuje. Niepewny jest także dokładny ciążowy okres zagrożenia tymi skutkami i nie można wykluczyć ryzyka przez cały okres ciąży. Badania dzieci przedszkolnych, które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, wykazały u maks. 30-40% z nich opóźnienia we wczesnym okresie rozwoju, tj.: późniejsze rozpoczynanie mówienia i chodzenia, mniejsze zdolności intelektualne, słabe zdolności językowe (mówienie i rozumienie) oraz zaburzenia pamięci. Iloraz inteligencji (ang. IQ) mierzony u dzieci w wieku szkolnym (6 lat), które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, był średnio o 7-10 pkt mniejszy niż u dzieci narażonych na inne leki przeciwpadaczkowe. Chociaż nie można wykluczyć roli czynników wikłających, istnieją dowody, że u dzieci narażonych na walproinian ryzyko upośledzenia intelektualnego może być niezależne od IQ matki. Dane dotyczące długookresowych wyników są ograniczone. Dostępne dane wskazują, że u dzieci narażonych na walproinian w życiu płodowym istnieje zwiększone w stosunku do ogólnej populacji badanej ryzyko zaburzeń autystycznych (ok. 3-krotne) oraz autyzmu dziecięcego (około 5-krotne). Ograniczone dane wskazują, że dzieci narażone na walproinian w życiu płodowym mogą być bardziej narażone na rozwój objawów deficytu uwagi/zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ang. ADHD) niż pozostałe dzieci. Dzieci i młodzież płci żeńskiej i kobiety w wieku rozrodczym. Jeśli kobieta planuje ciążę: w czasie ciąży, toniczno kloniczne napady padaczkowe matki i stany padaczkowe z niedotlenieniem mogą nieść ze sobą szczególne ryzyko śmierci dla matki i nienarodzonego dziecka; u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży, leczenie walproinianem należy ponownie ocenić; jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie leczenie alternatywne; nie należy przerywać leczenia walproinianem bez ponownej oceny przez lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki i/lub choroby afektywnej dwubiegunowej, korzyści i ryzyka związanych z tym leczeniem. Jeśli na podstawie dokładnej oceny ryzyka i korzyści, leczenie walproinianem w czasie ciąży jest kontynuowane, należy zastosować się do poniższych zaleceń: należy stosować najniższą skuteczną dawkę, a dawkę dobową walproinianu podzielić na kilka małych dawek przyjmowanych w ciągu całego dnia. Korzystniejsze może być zastosowanie postaci o przedłużonym uwalnianiu, gdyż pozwala to uniknąć wystąpienia wysokich stężeń walproinianu w osoczu; suplementacja folianów przed ciążą może obniżyć ryzyko wad cewy nerwowej powszechnej dla wszystkich ciąż. Jednakże dostępne dowody nie wskazują, że zapobiega to wadom wrodzonym płodu lub wadom rozwojowym związanym z ekspozycją na walproinian; należy wdrożyć specjalistyczny monitoring prenatalny, w celu wykrycia ewentualnego wystąpienia wad cewy nerwowej lub innych wad. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zespołu krwotocznego u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Zespół krwotoczny jest związany z małopłytkowością, hipofibrynogenemią i/lub z obniżeniem innych czynników krzepnięcia. Zgłaszano również afibrynogenemię, która może być śmiertelna. Jednakże, zespół ten trzeba odróżnić od zmniejszenia czynników wit. K indukowanego fenobarbitalem oraz induktorami enzymatycznymi. Z tych powodów należy oznaczyć u noworodków liczbę płytek krwi, stężenie fibrynogenu w osoczu, wykonać testy krzepnięcia i oznaczyć czynniki krzepnięcia krwi. Zgłaszano przypadki hipoglikemii u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w III trymestrze ciąży. Zgłaszano przypadki niedoczynności tarczycy u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Objawy odstawienia (tj.:, w szczególności, pobudzenie, drażliwość, nadpobudliwość, drżenie, hiperkinezja, zaburzenia napięcia mięśniowego, drżenia, drgawki oraz zaburzenia karmienia) mogą wystąpić u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w ostatnim trymestrze ciąży. Walproinian przenika do mleka kobiecego w zakresie 1-10% stężenia w surowicy. U noworodków/niemowląt karmionych piersią przez leczące się matki wykazano zaburzenia hematologiczne. Należy zdecydować o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/wstrzymaniu leczenia produktem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla pacjentki.Działania niepożądaneNajczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem walproinianu są zaburzenia przewodu pokarmowego (występują u ok. 20% pacjentów). Ciężkie uszkodzenia wątroby, mogące prowadzić nawet do zgonu, występują głównie u dzieci przyjmujących walproinian w dużych dawkach albo w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) małopłytkowość, leukopenia; (bardzo rzadko) zaburzenia szpiku kostnego, limfopenia, neutropenia, pancytopenia, niedokrwistość. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) reakcje alergiczne. Zaburzenia endokrynologiczne: (rzadko) hiperandrogenizm. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) hiperamonemia, zwiększenie lub zmniejszenie łaknienia; (rzadko) hiperinsulinemia, obrzęk. Zaburzenia psychiczne: (rzadko) drażliwość, urojenia, splątanie. Zaburzenia układu nerwowego: (często) senność, drżenie, parestezje; (niezbyt często) przejściowa śpiączka, w niektórych przypadkach ze zwiększeniem częstości występowania drgawek; (rzadko) ból głowy, nadmierna aktywność, spastyczność, ataksja, stupor; (bardzo rzadko) encefalopatia, otępienie związane z zanikiem mózgu, (odwracalny) zespół parkinsonowski; (nieznana) uspokojenie, zaburzenia pozapiramidowe. Zaburzenia ucha i błędnika: (bardzo rzadko) upośledzenie słuchu, szum w uszach. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) krwotok; (rzadko) zapalenie naczyń. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) ból, nudności, wymioty; (rzadko) biegunka, zapalenie trzustki, nadmierne wydzielanie śliny. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) ciężkie uszkodzenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) przejściowa utrata włosów, zmniejszenie ich pigmentacji i zwijanie się; (rzadko) wysypka, rumień wielopostaciowy; (bardzo rzadko) zespół Stevens-Johnsona, zespół Lyella. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (rzadko) toczeń rumieniowaty; (nieznana) zmniejszenie gęstości masy kostnej, osteopenia, osteoporoza i złamania u pacjentów leczonych długotrwale produktem leczniczym. Nie wiadomo, jaki jest mechanizm, poprzez który preparat zmienia metabolizm kości. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) zespół Fanconiego, moczenie się u dzieci. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) brak miesiączki; (rzadko) zespół policystycznych jajników. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (rzadko) hipotermia. Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie lub zmniejszenie mc., zmiany wyników testów czynnościowych wątroby; (rzadko) małe stężenia białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostowy typu I; (bardzo rzadko) zmniejszenie stężenia fibrynogenu i/lub czynnika VIII, upośledzenie agregacji płytek, wydłużenie czasu krwawienia, nieprawidłowe wyniki badań czynności tarczycy (nie wiadomo, czy mają znaczenie kliniczne). Szczegóły dotyczące działań niepożądanych - patrz ChPL.PrzedawkowanieW razie przedawkowania należy rozważyć możliwość zażycia kilku leków, np. w wyniku próby samobójczej. Po przedawkowaniu produktu mogą wystąpić następujące objawy: nadmierna senność, blok serca, głęboka śpiączka, miastenia i osłabienie lub zanik odruchów, niedociśnienie, zwężenie źrenic, zaburzenia krążenia i oddechowe, obrzęk mózgu, kwasica metaboliczna, hipokalcemia i hipernatremia. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, duże stężenie walproinianu w surowicy może spowodować również takie reakcje neurologiczne, jak zwiększona skłonność do napadów i zmiany zachowania. Postępowanie w razie przedawkowania obejmuje: prowokowanie wymiotów (u pacjenta przytomnego), płukanie żołądka, podanie węgla aktywowanego - w okresie 30 min. po spożyciu leku; monitorowanie stanu pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem diurezy; w razie konieczności leczenie objawowe, wymuszoną diurezę i hemodializę (dializa otrzewnowa jest mało skuteczna). Nie jest znane swoiste antidotum. Brak dostatecznych danych dotyczących skuteczności perfuzji z węglem aktywowanym lub całkowitego zastąpienia osocza (plazmaferezy) oraz przetoczeń krwi (transfuzji). Dlatego zaleca się, szczególnie u dzieci, hospitalizację bez specjalnych technik detoksykacyjnych, ale z monitorowaniem stężenia leku w osoczu.Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, duże stężenie walproinianu w surowicy może spowodować również takie reakcje neurologiczne, jak zwiększona skłonność do napadów i zmiany zachowania. Postępowanie w razie przedawkowania obejmuje: prowokowanie wymiotów (u pacjenta przytomnego), płukanie żołądka, podanie węgla aktywowanego - w okresie 30 min. po spożyciu leku; monitorowanie stanu pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem diurezy; w razie konieczności leczenie objawowe, wymuszoną diurezę i hemodializę (dializa otrzewnowa jest mało skuteczna). Nie jest znane swoiste antidotum. Brak dostatecznych danych dotyczących skuteczności perfuzji z węglem aktywowanym lub całkowitego zastąpienia osocza (plazmaferezy) oraz przetoczeń krwi (transfuzji). Dlatego zaleca się, szczególnie u dzieci, hospitalizację bez specjalnych technik detoksykacyjnych, ale z monitorowaniem stężenia leku w osoczu.DziałanieWalproinian magnezu (sól magnezowa kwasu walproinowego) jest substancją o działaniu przeciwdrgawkowym. Mechanizm tego działania nie jest w pełni poznany, jednak przypuszcza się, że polega na zwiększaniu stężenia kwasu gama-aminomasłowego (GABA) w mózgu. Hamuje szerzenie się patologicznych wyładowań w obrębie mózgu, nie wpływa jednak bezpośrednio na czynność ogniska padaczkowego.Skład1 tabl. powl. zawiera 200 mg walproinianu magnezu.
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria D
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria D
Wykaz B
Upośledza !
Produkt leczniczy podlega dodatkowemu monitorowaniu
Komentarze
[ z 0]